直接前方入路應(yīng)用于同期雙髖置換中的早期療效研究.pdf

1、隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇以及致病因素的增多，髖關(guān)節(jié)發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，且臨床上因髖關(guān)節(jié)疾病就醫(yī)的患者中，約有15～20％的患者存在雙側(cè)病變。髖關(guān)節(jié)作為連接人體軀干與下肢的重要樞紐關(guān)節(jié)，在完成站立和承受軀體巨大負(fù)荷的同時(shí)，還在人體一系列運(yùn)動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用。因此，最大程度地重建和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能是提高患者生存質(zhì)量的重要前提。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)己成為目前公認(rèn)的非感染性髖關(guān)節(jié)終末期病變最有療效和價(jià)值的治療手段，并日趨成熟。但對(duì)于雙

2、側(cè)髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的患者，選擇同期置換還是分期置換？選擇何種手術(shù)方式置換？尚存在較大爭(zhēng)議。
　　過(guò)去，受限于相對(duì)落后的醫(yī)療條件與技術(shù)手段，為降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)學(xué)者主張分期置換，對(duì)其療效與安全性缺乏信心。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)以及加快康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷深入，人工關(guān)節(jié)研究的日新月異和手術(shù)技術(shù)的迅猛發(fā)展，同期雙髖置換得到了越來(lái)越多骨科醫(yī)師的青睞，而尋求一種安全、高效

3、、微創(chuàng)的手術(shù)方式成為了解決此問(wèn)題的關(guān)鍵。為此，我們嘗試將直接前方入路(direct anterior approach，DAA)應(yīng)用于同期雙髖置換，并與傳統(tǒng)后外側(cè)入路對(duì)比，分析其臨床療效，旨在探討DAA在同期雙髖置換中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床醫(yī)師更為廣泛地開展同期雙髖置換帶來(lái)足夠的信心。
　　本文擬通過(guò)對(duì)多中心、大樣本臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)論證同期雙髖置換的安全性與有效性;并通過(guò)對(duì)比分析我院采用DAA和后外側(cè)入路行同期雙髖置換患者的臨床

4、療效來(lái)探究DAA在同期雙髖置換中的應(yīng)用價(jià)值。此論文由兩部分構(gòu)成：
　　第一部分：同期與分期雙髖關(guān)節(jié)置換的臨床療效與安全性Meta分析
　　目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)同期與分期雙髖關(guān)節(jié)置換的臨床療效與安全性。
　　方法：參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普期刊資源整合服務(wù)平

5、臺(tái)(VIP)和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，手動(dòng)檢索相關(guān)骨科雜志，全面收集關(guān)于同期與分期雙髖關(guān)節(jié)置換臨床療效與安全性對(duì)比的研究。根據(jù)既定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要或全文篩選后，再采用Jadad或Newcastle-Ottawa scale(NOS)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，挑選出高質(zhì)量和高度相關(guān)性文獻(xiàn)。提取其文獻(xiàn)基本信息、研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、基線資料等信息，采用Review Manager5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文獻(xiàn)中關(guān)于手術(shù)時(shí)間、總出血

6、量、總輸血量、住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、雙下肢長(zhǎng)度差異、患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率及翻修率等指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。對(duì)不穩(wěn)定的Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，根據(jù)漏斗圖對(duì)稱情況評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。
　　結(jié)果：最終納入14篇文獻(xiàn)，其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)3篇，前瞻性隊(duì)列研究2篇，回顧性隊(duì)列研究9篇。統(tǒng)計(jì)各效應(yīng)指標(biāo)結(jié)果顯示，同期組手術(shù)時(shí)間[WMD=-15.27，95

7、％CI（-25.13，-5.41），P=0.002]、總出血量[WMD=-63.54，95％CI(-124.85，-2.24)，P=0.04]、住院時(shí)間[WMD=-6.13，95％CI(-8.21，-4.04)，P＜0.00001]均低于分期組，但總輸血量大于分期組[WMD=0.35，95％CI(0.03，0.68)，P=0.03]，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同期組與分期組患者滿意率[RR=1.19，95％CI(0.87，1.64)，P=

8、0.28]、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[WMD=0.54，95％CI(-1.85，2.93)，P=0.66]、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異[WMD=0.00，95％CI(-0.06，0.06)，P=0.97]、系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[RR=1.11，95％CI(0.49，2.51)，P=0.81]、局部并發(fā)癥發(fā)生率[RR=1.12，95％CI(0.86，1.46)，P=0.41]以及翻修率[RR=1.60，95％CI(0.34，7.56)，P=0.55]

9、比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、總出血量、總輸血量、住院時(shí)間、患者滿意率、雙下肢長(zhǎng)度差異、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、翻修率、局部及系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。根據(jù)局部并發(fā)癥發(fā)生率生成的漏斗圖中，各數(shù)據(jù)點(diǎn)分布基本對(duì)稱，說(shuō)明本研究發(fā)表偏倚存在可能性小。
　　結(jié)論：依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，從臨床療效分析：同期雙髖置換相比于分期雙髖置換，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短，總出血量更少，但輸血量較多，患者滿意率、雙下肢長(zhǎng)度差異、末次

10、隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，兩者相當(dāng);從安全性分析：兩者翻修率、系統(tǒng)及局部并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。因此，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及應(yīng)用ERAS理念加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，總體上講，同期置換是安全可行的，甚至優(yōu)于分期置換。
　　第二部分：直接前方入路應(yīng)用于同期雙髖置換中的早期臨床療效分析
　　目的：對(duì)比分析直接前方入路(DAA)與后外側(cè)入路應(yīng)用于同期雙髖置換的臨床療效，探討DAA在同期雙髖置換中的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法

11、：回顧分析2010年6月～2016年6月采用DAA或后外側(cè)入路行同期雙髖置換的69例患者臨床資料，其中采用DAA同期雙髖置換37例（A組），采用后外側(cè)入路同期雙髖置換32例（B組）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白水平、病因、病程、術(shù)前Harris評(píng)分及疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。記錄并比較兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總輸血量、住院時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥及手術(shù)前后

12、Harris評(píng)分、VAS評(píng)分，采用簡(jiǎn)易Likert量表法進(jìn)行患者滿意度評(píng)價(jià)，并行影像學(xué)評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果：A組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總輸血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于B組(P＜0.05)。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間A組15～49個(gè)月，平均28.3個(gè)月;B組12～53個(gè)月，平均29.6個(gè)月。A組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(9.5％)明顯低于B組(21.9％)(x2=4.100P=0.043)。除A組1髖髖臼前傾角大于正常值外，兩組其余患

13、者髖臼前傾角及外展角均在正常范圍內(nèi)。A、B組各1髖假體不穩(wěn)定固定，其余股骨假體股骨距無(wú)明顯骨質(zhì)吸收，固定穩(wěn)定。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分及VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P＜0.05），術(shù)后組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分及術(shù)后3d VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于B組(P＜0.05);但末次隨訪時(shí)兩組上述評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)簡(jiǎn)易Likert量表法評(píng)價(jià)患者滿意度，