零射線下導(dǎo)管消融特發(fā)性流出道室性早搏.pdf

1、目的:
　　本課題通過(guò)將Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線射頻消融特發(fā)性流出道室早與常規(guī)在X線指導(dǎo)標(biāo)測(cè)消融進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)比較兩種方法在靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間、總放電次數(shù)、手術(shù)即時(shí)成功率、手術(shù)總時(shí)間、X線曝光時(shí)間、隨訪觀察療效（復(fù)發(fā)率）及并發(fā)癥的差別，以此來(lái)探索CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下完全零射線標(biāo)測(cè)消融OT-PVCs的可行性、有效性和安全性。
　　方法:
　　1、研究對(duì)象:
　　入選2014年4月-2015年10月于南方醫(yī)院

2、因特發(fā)性流出道室性期前收縮(OT-PVCs)行射頻消融(RFCA)治療的患者84例，根據(jù)消融過(guò)程是否需要X線曝光分為常規(guī)方法消融組49例（常規(guī)組），男19例、女30例，年齡44.2±11歲;Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線標(biāo)測(cè)消融組35例（零射線組），男13例、女22例，年齡43.5±8.9歲。其中零射線組中包括3例常規(guī)消融治療復(fù)發(fā)再消融的患者?；颊咝g(shù)前均檢查心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。病例入選標(biāo)準(zhǔn):1.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖

3、等常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，排除冠心病。2.24h動(dòng)態(tài)心電圖室早負(fù)荷≥10％或絕對(duì)值10000次以上，且對(duì)多種抗心律失常藥物療效不佳或不能耐受長(zhǎng)期的抗心律失常藥物治療。3.自發(fā)室早體表心電圖特點(diǎn)符合心室流出道(VOT)起源:Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅度的R波，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈右束支阻滯或左束支阻滯形態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn):最終成功消融靶點(diǎn)并非位于流出道者。
　　2、方法:
　　2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)在簽署知

4、情同意書并停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期后進(jìn)行。所有患者室早起源點(diǎn)均經(jīng)電生理檢查確認(rèn)。84例頻發(fā)室早患者經(jīng)電生理檢查均起源于心室流出道。
　　2.2 常規(guī)在X線指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)消融法:射頻消融術(shù)前如果室性期前收縮頻繁、持續(xù)出現(xiàn)，則只需移動(dòng)消融導(dǎo)管尋找消融靶點(diǎn);如果無(wú)自發(fā)室早，則需要靜脈滴注異丙腎上腺素，直至可監(jiān)測(cè)到恒定的自發(fā)室早。在監(jiān)測(cè)到恒定的頻發(fā)自發(fā)室性早搏時(shí)行射頻消融治療。根據(jù)患者體表心電圖室早形態(tài)大致判定室性早搏的起源部位。將消

5、融導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈送入左室流出道或經(jīng)股靜脈送入右室流出道。起源于左室流出道頻發(fā)室早的患者射頻消融前行冠狀動(dòng)脈造影，來(lái)明確消融靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系，防止損傷冠狀動(dòng)脈。所有患者采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融頻發(fā)室早。激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)是根據(jù)消融導(dǎo)管記錄到的局部電位與自發(fā)早搏QRS波起始之間的提前程度，消融導(dǎo)管在流出道逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)，消融導(dǎo)管直至尋找到最早的心室激動(dòng)點(diǎn)。有效靶點(diǎn)的局部電位至少領(lǐng)先自發(fā)早搏QRS波起始點(diǎn)20ms以上，且單

6、極導(dǎo)聯(lián)呈Qs型。然后在最早的心室激動(dòng)點(diǎn)處行起搏標(biāo)測(cè)，以起搏與自發(fā)的室早標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波形態(tài)至少有11個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形完全相同的部位作為消融靶點(diǎn)。預(yù)置能量30W，溫度設(shè)定為55℃，試放電10s。放電后出現(xiàn)同形的自發(fā)早搏先增多后消失或放電后出現(xiàn)短陣同形室速作為消融有效的標(biāo)志，早搏完全消失后再持續(xù)消融60-90s，在緊鄰靶點(diǎn)處周圍補(bǔ)充射頻消融3-5點(diǎn)。
　　2.3 CARTO3指導(dǎo)下零射線標(biāo)測(cè)消融:Carto3系統(tǒng)是三維的

7、電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)直視及定位任何電極導(dǎo)管在心臟、血管腔內(nèi)的移動(dòng)，能避免在X線透視指導(dǎo)下操作消融導(dǎo)管到心腔內(nèi)相應(yīng)的位置。零射線組患者從穿刺或推送電極導(dǎo)管到位并建立心臟三維解剖模型、射頻消融過(guò)程均在無(wú)射線下完成。射頻消融術(shù)的整個(gè)過(guò)程，醫(yī)生與護(hù)士、患者都沒(méi)穿鉛衣鉛脖等保護(hù)裝置.根據(jù)患者自發(fā)室早的起源部位，常規(guī)穿刺右股靜脈，留置8F靜脈鞘管，連接CARTO3三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，將消融導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入，非X線透視下小心送至右房，根據(jù)腔內(nèi)電位變

8、化特點(diǎn)，消融導(dǎo)管在CARTO3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下確定上下腔靜脈和右心房交界的位置，并構(gòu)建右房三維模型，并CARTO3系統(tǒng)指導(dǎo)下在標(biāo)記三尖瓣環(huán)和希氏束的位置。通過(guò)三尖瓣后送至右室流出道，在CARTO3系統(tǒng)下構(gòu)建右室流出道三維模型，或常規(guī)穿刺右股脈，留置8F鞘管，置入消融導(dǎo)管.然后用消融大頭構(gòu)建出左室流出道（左、右及無(wú)冠竇）。并確定左右冠脈開口，以竇性心律時(shí)體表Ⅱ?qū)?lián)中R波振幅最高處為采樣時(shí)間0點(diǎn)，并標(biāo)記參考標(biāo)測(cè)點(diǎn)。Carto系統(tǒng)在室性期前收

9、縮發(fā)作時(shí)可開啟自動(dòng)凍結(jié)(Auto-Freeze)功能，自動(dòng)凍結(jié)室早發(fā)作時(shí)最早激動(dòng)點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，然后在該處行起搏標(biāo)測(cè)方法來(lái)驗(yàn)證消融靶點(diǎn)的可靠性，最后確定消融導(dǎo)管的貼靠程度，及消融靶點(diǎn)的電生理特征，它們均穩(wěn)定后可放電消融。消融的溫度和能量設(shè)置為30W及55℃。在最佳靶點(diǎn)試放電10s，放電后如果自發(fā)早搏消失或出現(xiàn)短陣同形室，則連續(xù)放電達(dá)60s-90s。
　　2.4 成功標(biāo)準(zhǔn):即可成功標(biāo)準(zhǔn):以消融后自發(fā)室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素

10、30min后室性早搏不再出現(xiàn)，并反復(fù)在心室多部位行心室程序刺激均不能誘發(fā)出與射頻消融前形態(tài)一致的自發(fā)室早為即刻成功標(biāo)志。(2)遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個(gè)月行24h行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性早搏消失或室早總數(shù)較術(shù)前減少80％以上，不適癥狀明顯改善。
　　2.5 術(shù)后隨訪:術(shù)后1，3，6個(gè)月門診隨訪，隨后隔6個(gè)月隨訪;室早癥狀再發(fā)時(shí)隨診。通過(guò)癥狀、12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)體表心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖判斷是否復(fù)發(fā)，在未服任何抗心律失常藥物下頻發(fā)室早相關(guān)癥

11、狀消失、12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)體表心電圖無(wú)消融前自發(fā)室早、術(shù)后3個(gè)月24 h動(dòng)態(tài)心電較長(zhǎng)室早數(shù)較術(shù)前減少80％以上作為射頻消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。
　　2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用spss20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(x)±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2校驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　共有84例患者入選，其中常規(guī)標(biāo)測(cè)組49例，零射線組35例，兩組間性別和年齡及室早起源部位、室早負(fù)荷均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

12、零射線組手術(shù)即時(shí)成功率看似高于常規(guī)組，但兩組患者即時(shí)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(34/35[97.1％] vs44/49[89.8％]p=0.393);兩組患者術(shù)中均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。與常規(guī)組相比，零射線組靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間明顯縮短(7.0±2.4 vs4.3±1.9 min p＜0.01)，常規(guī)組與零射線組手術(shù)總時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(74.8±10 vs67±11.9min p=0.002)。與零射線組比較，常規(guī)消融組放電次數(shù)明顯較多（6.6±1.

13、7 vs4.8±1.9 p＜0.01），零射線組整個(gè)手術(shù)過(guò)程完全零射線，而常規(guī)組透視時(shí)間為18.6±6.8min，隨訪5-11個(gè)月，常規(guī)消融組復(fù)發(fā)4例，零射線消融組1例復(fù)發(fā)，即兩組患者的室早復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1.零射線組所有患者的消融過(guò)程在均在無(wú)射線下完成。而常規(guī)消融組的平均X線暴光時(shí)間為18.6±6.8min。因此在CARTO3指導(dǎo)下零射線射頻消融流出道室早優(yōu)于傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)消融。
　　2

14、.在標(biāo)測(cè)消融OT-PVCs中，CARTO3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)與傳統(tǒng)X線指導(dǎo)標(biāo)測(cè)在即刻成功率和隨訪過(guò)程中復(fù)發(fā)率方面無(wú)明顯差別，表明兩者有效性相似。
　　3.CARTO3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)消融OT-PVCs中無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生，傳統(tǒng)X線指導(dǎo)標(biāo)測(cè)消融OT-PVCs時(shí)也無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明其三維標(biāo)測(cè)的安全性與常規(guī)方法相似。
　　4.CARTO3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線標(biāo)測(cè)消融OT-PVCs與傳統(tǒng)X線指導(dǎo)標(biāo)測(cè)消融