圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎.pdf

1、背景:重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)約占急性胰腺炎的15％～30％,其病情兇險(xiǎn),表現(xiàn)復(fù)雜,合并癥多,病死率高。近年來(lái),由于對(duì)SAP的發(fā)病機(jī)制、自然病程及胰腺壞死感染在胰腺炎中的重要性的的認(rèn)識(shí),以及在藥物、重癥監(jiān)護(hù)、微創(chuàng)技術(shù)等方面取得的進(jìn)展,使SAP的治療效果有了較大的提高,但死亡率仍然高居20％-30％。因此如何提高SAP的臨床治療效果仍然是擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的一大難題。
　　

2、方馳華等在90年代初期就開(kāi)始對(duì)胰腺炎的藥物治療方案進(jìn)行了研究,經(jīng)過(guò)多年臨床研究,總結(jié)出了圍胰腺區(qū)域微創(chuàng)治療方案,極大的提高了SAP的臨床治療效果。為進(jìn)一步證實(shí)圍胰腺區(qū)域微創(chuàng)治療方案的療效及其治療機(jī)制,我們進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究,為其臨床治療SAP提供理論依據(jù)。同時(shí)為推廣圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案在臨床廣泛應(yīng)用提供理論支持。
　　 一、重癥急性胰腺炎大鼠模型的建立
　　 目的:
　　 1.驗(yàn)證逆行胰管注射法建立重癥急性胰腺炎模

3、型的效果。
　　 2.為進(jìn)行重癥急性胰腺炎大鼠實(shí)驗(yàn)性治療研究提供基礎(chǔ)條件。
　　 方法:
　　 1.材料:(1)牛黃膽酸鈉；(2)TNF-α、IL-6 ELISA試劑盒。
　　 2.實(shí)驗(yàn)對(duì)象:SPF級(jí)SD雌性大鼠30只,體重200-250克,由廣州南方醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。
　　 3.分組:30只大鼠隨機(jī)分為模型組和對(duì)照組,每組15只。
　　 4.模型建立方法:逆行胰管注射牛黃膽酸鈉溶

4、液法建立SAP模型組大鼠；逆行胰管穿刺術(shù)建立對(duì)照組模型。
　　 5.標(biāo)本采集與檢測(cè):兩組分別在6h、12h、24h各活殺5只大鼠,檢測(cè)血、腹水淀粉酶、血白細(xì)胞、血清TNF-α及IL-6；ELISA法測(cè)定TNF-α及IL-6；胰腺組織制作常規(guī)病理切片。
　　 6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用“析因設(shè)計(jì)資料的方差分析法”比較,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1

5、.一般情況:模型組存活率80％；對(duì)照組無(wú)死亡,存活率100％。
　　 2.血、腹水淀粉酶、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清TNF—α及IL-6、病理評(píng)分:模型組各時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較均有差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；模型組間各項(xiàng)指標(biāo)比較各時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且隨著時(shí)間的延長(zhǎng),大鼠各項(xiàng)指標(biāo)趨于嚴(yán)重；對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)間指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:逆行胰管注射法建立的SAP大鼠模型,具有操作簡(jiǎn)便安全、模型穩(wěn)定、重復(fù)性

6、好、效果確切、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),是目前較為理想的用于實(shí)驗(yàn)性治療研究的建模方法。
　　 二、圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療大鼠重癥急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)研究
　　 目的：觀察圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠的影響
　　 方法:
　　 1.材料:(1)牛黃膽酸鈉；(2)TNF-α、IL-6、PL-A2 ELISA試劑盒。
　　 2.實(shí)驗(yàn)對(duì)象:SPF級(jí)SD雌性大鼠72只,體重180-220克。
　　

7、3.分組:72只大鼠隨機(jī)分為自然病程組(SAP組)、常規(guī)治療組(R組)、DDFA組、微創(chuàng)治療組(W組),每組18只。
　　 4.模型建立方法:逆行胰管注射牛黃膽酸鈉溶液法建立SAP模型組大鼠。
　　 5.標(biāo)本采集與檢測(cè):4組分別在6h、12h、24h各活殺6只大鼠,檢測(cè)血、腹水淀粉酶、血白細(xì)胞、血清TNF-α、IL-6、PL-A2；ELISA法測(cè)定TNF-α、IL-6、PL-A2;胰腺組織制作常規(guī)病理切片。
　　

8、 6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用“析因設(shè)計(jì)資料的方差分析法”比較,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.一般情況:SAP組存活率(13/18)72.22％；R組存活率(15/18)83.33％；DDFA組存活率(16/18)88.89％；W組存活率為100％。
　　 2.各組各時(shí)間點(diǎn)問(wèn)腹腔液淀粉酶含量及血淀粉酶含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IL-6、TNF—α、PL—A2

9、含量、病理評(píng)分比較均有顯著性差異。
　　 結(jié)論:圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案能顯著降低大鼠血白細(xì)胞、淀粉酶、IL-6、TNF-α、PL—A2、腹水淀粉酶、胰腺組織病理評(píng)分,是阻止SAP進(jìn)展的有效方法。
　　 三、圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的臨床研究
　　 目的：觀察圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效
　　 方法：
　　 1.研究方法:回顧分析2008年1月至2010年12月于我院就診

10、的20例SAP患者的臨床資料。
　　 2.圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案:患者入院后即予床邊兩側(cè)腹直肌外緣臍上下3cm處,局麻下切開(kāi)1.0cm,分離腹壁各層進(jìn)腹,將兩根自制雙套管置入胰腺上下緣區(qū)域,封閉腹腔,固定雙套管。采用5％5-Fu生理鹽水持續(xù)滾動(dòng)腹腔沖洗。同時(shí)予DDFA藥物方案治療。
　　 3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo):記錄患者入院時(shí)、圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療后第1、3、5、7、14天及出院時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值以及血、尿、腹腔引流

11、液淀粉酶含量等,觀察治療過(guò)程中患者的一般情況、生命體征變化、并發(fā)癥及治療結(jié)果。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)量資料采用(x)±s表示,利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用“重復(fù)測(cè)量的方差分析法”,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.一般情況
　　 平均住院時(shí)間36.65±17.78天；所有患者行圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療1～2周后,腹痛、腹脹癥狀均明顯緩解,生命體征較治療前明顯穩(wěn)定；引

12、流液顏色由暗紅色逐漸變得清亮。17例患者經(jīng)治療后全部治愈,1例診斷為“重癥急性胰腺炎、結(jié)腸癌術(shù)后、前列腺癌術(shù)后伴全身骨轉(zhuǎn)移、高血壓病3級(jí)、腎功能不全”的90歲男性患者和1例65歲女性患者經(jīng)治療后病情均好轉(zhuǎn),但家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療后死亡。1例25歲女性患者治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療,隨訪結(jié)果治愈。
　　 2.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒比值及血、尿、引流液淀粉酶行圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療后一周、二周、出院時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒比值及血、尿

13、、引流液淀粉酶與入院時(shí)及微創(chuàng)治療后1天比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.并發(fā)癥
　　 治療過(guò)程中14例患者出現(xiàn)胸腔積液,6例出現(xiàn)呼吸功能不全,3例出現(xiàn)假性囊腫,其中2例行囊腫空腸吻合后治愈,另外1例經(jīng)予藥物治療及囊腫周?chē)?-Fu生理鹽水持續(xù)沖洗后治愈。
　　 結(jié)論：圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎效果明顯、確切,并發(fā)癥少,值得臨床推廣使用。
　　 四、圍區(qū)域性持續(xù)滾動(dòng)沖洗治療重癥腹腔感染的臨床觀察<

14、br>　　 目的：觀察圍區(qū)域性持續(xù)滾動(dòng)沖洗治療重癥腹腔感染的臨床療效
　　 方法：
　　 1.研究方法:回顧分析2006年1月至2010年4月于我院就診的8例重癥腹腔感染患者的臨床資料。
　　 2.治療方法:開(kāi)腹或微創(chuàng)予腹腔感染部位及周?chē)胖萌舾蓷l單腔引流管和或腹腔雙套管,并予經(jīng)雙套管行24小時(shí)持續(xù)感染部位生理鹽水或氟尿嘧啶沖洗液沖洗引流。另根據(jù)感染部位膿液或引流液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素,直至腹部感染癥狀、體征

15、消除及全身感染癥狀消除。
　　 3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo):記錄患者入院時(shí)、引流術(shù)后第7、14天及出院時(shí)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值。
　　 4.統(tǒng)計(jì)方法:利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用“重復(fù)測(cè)量的方差分析法”,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.一般情況
　　 8例患者均全部痊愈出院。
　　 2.體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值體溫:引流術(shù)后第7天、第14天

16、、出院時(shí)與入院時(shí)比較明顯下降,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值:引流術(shù)后第14天、出院時(shí)與入院時(shí)比較明顯下降,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 結(jié)論：圍區(qū)域性持續(xù)滾動(dòng)沖洗治療能對(duì)腹腔感染灶進(jìn)行充分引流,快速改善重癥腹腔感染患者腹部體征及全身癥狀,及時(shí)阻止菌血癥、膿毒性休克的發(fā)生發(fā)展,值得臨床大力推廣應(yīng)用。
　　 五、CT聯(lián)合MI-3DVS在壞死性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)中的初步應(yīng)用探

17、討
　　 目的：觀察CT聯(lián)合腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(MI-3DVS)在壞死性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值。
　　 方法：
　　 1.研究方法:采用CT聯(lián)合MI-3DVS制定的壞死性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)對(duì)2009年3月至2011年2月我院15例壞死性胰腺炎患者進(jìn)行評(píng)分、分級(jí)。
　　 2.評(píng)分、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及計(jì)分詳見(jiàn)正文。1～5分為輕度,6～10分為中度,11～15分為重度。
　　 3.

18、統(tǒng)計(jì)方法:計(jì)量資料用(x)±s表示,采用“ONE—way ANOVA方差分析法”進(jìn)行組間比較,兩兩比較采用LSD或者Tamhane法。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.一般情況
　　 所有患者入院后均予圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案治療,除1例患者病情好轉(zhuǎn)后因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院外,其余患者均完全治愈后出院。膽道結(jié)石患者或者并發(fā)假性囊腫者均二次返院治療。
　　 2.住院時(shí)間
　　 比較

19、輕、中、重三組間住院時(shí)間,組間差異為P=0.006。LSD法兩兩比較提示輕度組和中度組間無(wú)顯著差異,P=0.467；輕度組和中度組分別與重度組比較,均有顯著差異,P值分別為0.003和0.014。
　　 3.并發(fā)癥
　　 輕度組患者未發(fā)生呼吸功能不全和假性囊腫形成；中度組發(fā)生呼吸功能不全和假性囊腫者各1例；重度組共有3例患者發(fā)生呼吸功能不全,2例患者發(fā)生假性囊腫形成,其中1例患者同時(shí)發(fā)生呼吸功能不全和假性囊腫。因患者例數(shù)

20、較少,未能進(jìn)行三組間并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 結(jié)論：CT聯(lián)合MI-3DVS對(duì)壞死性胰腺炎患者進(jìn)行評(píng)分,充分利用了CT在觀察腹部情況的優(yōu)勢(shì)外,還充分利用了壞死體積大小這一重要指標(biāo),因此該分級(jí)方法可能是一種可靠的分級(jí)方法,然而其可靠性仍需要大樣本的臨床研究對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。
　　 六、三維重建及可視化仿真手術(shù)在胰腺假性囊腫中的初步應(yīng)用研究
　　 目的：觀察三維重建及可視化仿真手術(shù)在胰腺假性囊腫治療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值

21、>　　 方法:
　　 1.材料:(1)64排螺旋CT及其圖像后處理工作站；(2)雙筒高壓注射器及造影劑;(3)高配置計(jì)算機(jī)；(4)DICOM查看器；(5)ACDSee圖片轉(zhuǎn)換軟件；(6)腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)MI-3DVS(自行研制的醫(yī)學(xué)圖像處理軟件)；(7)FreeFormModeling System及其自帶的PHANTOM設(shè)備。
　　 2.研究對(duì)象:患者于某,男性,52歲,重癥急性胰腺炎后胰腺假性囊腫形成。C

22、T提示:胰周假性囊腫形成,大小約10*3cm,壓迫胰腺變形、移位。經(jīng)保守治療6月后,囊腫大小未見(jiàn)明顯改變。
　　 3.數(shù)據(jù)采集:行64排螺旋CT常規(guī)上腹部平掃和動(dòng)脈期、胰腺期、靜脈期增強(qiáng)掃描,將掃描數(shù)據(jù)上傳至服務(wù)器存儲(chǔ)。
　　 4.圖像三維重建:將數(shù)據(jù)導(dǎo)入個(gè)人計(jì)算機(jī),利用DICOM查看器將原始數(shù)據(jù)的格式轉(zhuǎn)化為JPG格式；利用ACDSee軟件調(diào)整圖片大小并轉(zhuǎn)換為BMP格式；導(dǎo)入自主開(kāi)發(fā)的腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)MI-3D

23、VS進(jìn)行程序分割重建,并輸出為STL格式；將STL模型導(dǎo)入到FreeForm Modeling System進(jìn)行平滑、去噪、配色等處理后組合顯示。
　　 5.三維重建與真實(shí)手術(shù)的對(duì)照:術(shù)前仔細(xì)研究三維重建結(jié)果,并仔細(xì)觀察假性囊腫與周?chē)鞴俳M織的關(guān)系,并對(duì)內(nèi)引流手術(shù)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)真實(shí)手術(shù)進(jìn)行拍照和錄像,將真實(shí)手術(shù)和三維重建及仿真手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照比較,驗(yàn)證三維重建及仿真手術(shù)的準(zhǔn)確性和對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義。
　　 結(jié)果:
　　

24、 1.三維重建后的立體模型重建的囊腫、胰腺、脾臟、肝臟、胃腸道、腹主動(dòng)脈、腹腔干及其分支、門(mén)靜脈及其屬支模型等均顯示清楚,形態(tài)逼真,立體感強(qiáng)；并能真實(shí)反映囊腫的實(shí)際大小、形狀、空間位置以及與周?chē)堋⑴K器的毗鄰關(guān)系。通過(guò)不同組合方式,可以通過(guò)兩兩顯示進(jìn)一步明確相互間的解剖關(guān)系。通過(guò)對(duì)三維模型進(jìn)行放大、縮小、旋轉(zhuǎn)、透視等觀察,可以進(jìn)一步明確囊腫與周?chē)K器組織的解剖關(guān)系。
　　 2.可視化仿真手術(shù)仿真手術(shù)過(guò)程形象生動(dòng),精確逼真,且