圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎.pdf

1、背景:重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)約占急性胰腺炎的15％～30％,其病情兇險,表現(xiàn)復雜,合并癥多,病死率高。近年來,由于對SAP的發(fā)病機制、自然病程及胰腺壞死感染在胰腺炎中的重要性的的認識,以及在藥物、重癥監(jiān)護、微創(chuàng)技術等方面取得的進展,使SAP的治療效果有了較大的提高,但死亡率仍然高居20％-30％。因此如何提高SAP的臨床治療效果仍然是擺在廣大醫(yī)務工作者面前的一大難題。
　　

2、方馳華等在90年代初期就開始對胰腺炎的藥物治療方案進行了研究,經(jīng)過多年臨床研究,總結出了圍胰腺區(qū)域微創(chuàng)治療方案,極大的提高了SAP的臨床治療效果。為進一步證實圍胰腺區(qū)域微創(chuàng)治療方案的療效及其治療機制,我們進行實驗研究,為其臨床治療SAP提供理論依據(jù)。同時為推廣圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案在臨床廣泛應用提供理論支持。
　　 一、重癥急性胰腺炎大鼠模型的建立
　　 目的:
　　 1.驗證逆行胰管注射法建立重癥急性胰腺炎模

3、型的效果。
　　 2.為進行重癥急性胰腺炎大鼠實驗性治療研究提供基礎條件。
　　 方法:
　　 1.材料:(1)牛黃膽酸鈉；(2)TNF-α、IL-6 ELISA試劑盒。
　　 2.實驗對象:SPF級SD雌性大鼠30只,體重200-250克,由廣州南方醫(yī)科大學實驗動物中心提供。
　　 3.分組:30只大鼠隨機分為模型組和對照組,每組15只。
　　 4.模型建立方法:逆行胰管注射牛黃膽酸鈉溶

4、液法建立SAP模型組大鼠；逆行胰管穿刺術建立對照組模型。
　　 5.標本采集與檢測:兩組分別在6h、12h、24h各活殺5只大鼠,檢測血、腹水淀粉酶、血白細胞、血清TNF-α及IL-6；ELISA法測定TNF-α及IL-6；胰腺組織制作常規(guī)病理切片。
　　 6.統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用“析因設計資料的方差分析法”比較,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:
　　 1

5、.一般情況:模型組存活率80％；對照組無死亡,存活率100％。
　　 2.血、腹水淀粉酶、血白細胞計數(shù)、血清TNF—α及IL-6、病理評分:模型組各時間點與對照組各對應時間點各項指標比較均有差異均有統(tǒng)計學意義；模型組間各項指標比較各時間點間差異有統(tǒng)計學意義,且隨著時間的延長,大鼠各項指標趨于嚴重；對照組各時間點間指標比較差異無統(tǒng)計學意義。
　　 結論:逆行胰管注射法建立的SAP大鼠模型,具有操作簡便安全、模型穩(wěn)定、重復性

6、好、效果確切、費用低廉等優(yōu)點,是目前較為理想的用于實驗性治療研究的建模方法。
　　 二、圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療大鼠重癥急性胰腺炎的實驗研究
　　 目的：觀察圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案對重癥急性胰腺炎大鼠的影響
　　 方法:
　　 1.材料:(1)牛黃膽酸鈉；(2)TNF-α、IL-6、PL-A2 ELISA試劑盒。
　　 2.實驗對象:SPF級SD雌性大鼠72只,體重180-220克。
　　

7、3.分組:72只大鼠隨機分為自然病程組(SAP組)、常規(guī)治療組(R組)、DDFA組、微創(chuàng)治療組(W組),每組18只。
　　 4.模型建立方法:逆行胰管注射牛黃膽酸鈉溶液法建立SAP模型組大鼠。
　　 5.標本采集與檢測:4組分別在6h、12h、24h各活殺6只大鼠,檢測血、腹水淀粉酶、血白細胞、血清TNF-α、IL-6、PL-A2；ELISA法測定TNF-α、IL-6、PL-A2;胰腺組織制作常規(guī)病理切片。
　　

8、 6.統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用“析因設計資料的方差分析法”比較,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:
　　 1.一般情況:SAP組存活率(13/18)72.22％；R組存活率(15/18)83.33％；DDFA組存活率(16/18)88.89％；W組存活率為100％。
　　 2.各組各時間點問腹腔液淀粉酶含量及血淀粉酶含量、白細胞計數(shù)、血清IL-6、TNF—α、PL—A2

9、含量、病理評分比較均有顯著性差異。
　　 結論:圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案能顯著降低大鼠血白細胞、淀粉酶、IL-6、TNF-α、PL—A2、腹水淀粉酶、胰腺組織病理評分,是阻止SAP進展的有效方法。
　　 三、圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的臨床研究
　　 目的：觀察圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效
　　 方法：
　　 1.研究方法:回顧分析2008年1月至2010年12月于我院就診

10、的20例SAP患者的臨床資料。
　　 2.圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案:患者入院后即予床邊兩側腹直肌外緣臍上下3cm處,局麻下切開1.0cm,分離腹壁各層進腹,將兩根自制雙套管置入胰腺上下緣區(qū)域,封閉腹腔,固定雙套管。采用5％5-Fu生理鹽水持續(xù)滾動腹腔沖洗。同時予DDFA藥物方案治療。
　　 3.統(tǒng)計指標:記錄患者入院時、圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療后第1、3、5、7、14天及出院時血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值以及血、尿、腹腔引流

11、液淀粉酶含量等,觀察治療過程中患者的一般情況、生命體征變化、并發(fā)癥及治療結果。
　　 4.統(tǒng)計學分析:計量資料采用(x)±s表示,利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,采用“重復測量的方差分析法”,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：
　　 1.一般情況
　　 平均住院時間36.65±17.78天；所有患者行圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療1～2周后,腹痛、腹脹癥狀均明顯緩解,生命體征較治療前明顯穩(wěn)定；引

12、流液顏色由暗紅色逐漸變得清亮。17例患者經(jīng)治療后全部治愈,1例診斷為“重癥急性胰腺炎、結腸癌術后、前列腺癌術后伴全身骨轉移、高血壓病3級、腎功能不全”的90歲男性患者和1例65歲女性患者經(jīng)治療后病情均好轉,但家屬因經(jīng)濟原因放棄治療后死亡。1例25歲女性患者治療好轉后轉下級醫(yī)院繼續(xù)治療,隨訪結果治愈。
　　 2.血白細胞計數(shù)、中性粒比值及血、尿、引流液淀粉酶行圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療后一周、二周、出院時血白細胞計數(shù)、中性粒比值及血、尿

13、、引流液淀粉酶與入院時及微創(chuàng)治療后1天比較,差異均有統(tǒng)計學意義。
　　 3.并發(fā)癥
　　 治療過程中14例患者出現(xiàn)胸腔積液,6例出現(xiàn)呼吸功能不全,3例出現(xiàn)假性囊腫,其中2例行囊腫空腸吻合后治愈,另外1例經(jīng)予藥物治療及囊腫周圍5-Fu生理鹽水持續(xù)沖洗后治愈。
　　 結論：圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎效果明顯、確切,并發(fā)癥少,值得臨床推廣使用。
　　 四、圍區(qū)域性持續(xù)滾動沖洗治療重癥腹腔感染的臨床觀察<

14、br>　　 目的：觀察圍區(qū)域性持續(xù)滾動沖洗治療重癥腹腔感染的臨床療效
　　 方法：
　　 1.研究方法:回顧分析2006年1月至2010年4月于我院就診的8例重癥腹腔感染患者的臨床資料。
　　 2.治療方法:開腹或微創(chuàng)予腹腔感染部位及周圍放置若干條單腔引流管和或腹腔雙套管,并予經(jīng)雙套管行24小時持續(xù)感染部位生理鹽水或氟尿嘧啶沖洗液沖洗引流。另根據(jù)感染部位膿液或引流液培養(yǎng)結果調(diào)整使用抗生素,直至腹部感染癥狀、體征

15、消除及全身感染癥狀消除。
　　 3.統(tǒng)計指標:記錄患者入院時、引流術后第7、14天及出院時體溫、血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值。
　　 4.統(tǒng)計方法:利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,采用“重復測量的方差分析法”,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：
　　 1.一般情況
　　 8例患者均全部痊愈出院。
　　 2.體溫、血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值體溫:引流術后第7天、第14天

16、、出院時與入院時比較明顯下降,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值:引流術后第14天、出院時與入院時比較明顯下降,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 結論：圍區(qū)域性持續(xù)滾動沖洗治療能對腹腔感染灶進行充分引流,快速改善重癥腹腔感染患者腹部體征及全身癥狀,及時阻止菌血癥、膿毒性休克的發(fā)生發(fā)展,值得臨床大力推廣應用。
　　 五、CT聯(lián)合MI-3DVS在壞死性胰腺炎嚴重程度分級中的初步應用探

17、討
　　 目的：觀察CT聯(lián)合腹部醫(yī)學圖像三維可視化系統(tǒng)(MI-3DVS)在壞死性胰腺炎嚴重程度分級中的應用價值。
　　 方法：
　　 1.研究方法:采用CT聯(lián)合MI-3DVS制定的壞死性胰腺炎嚴重程度分級對2009年3月至2011年2月我院15例壞死性胰腺炎患者進行評分、分級。
　　 2.評分、分級標準:評分標準內(nèi)容及計分詳見正文。1～5分為輕度,6～10分為中度,11～15分為重度。
　　 3.

18、統(tǒng)計方法:計量資料用(x)±s表示,采用“ONE—way ANOVA方差分析法”進行組間比較,兩兩比較采用LSD或者Tamhane法。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：
　　 1.一般情況
　　 所有患者入院后均予圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療方案治療,除1例患者病情好轉后因經(jīng)濟原因自動出院外,其余患者均完全治愈后出院。膽道結石患者或者并發(fā)假性囊腫者均二次返院治療。
　　 2.住院時間
　　 比較

19、輕、中、重三組間住院時間,組間差異為P=0.006。LSD法兩兩比較提示輕度組和中度組間無顯著差異,P=0.467；輕度組和中度組分別與重度組比較,均有顯著差異,P值分別為0.003和0.014。
　　 3.并發(fā)癥
　　 輕度組患者未發(fā)生呼吸功能不全和假性囊腫形成；中度組發(fā)生呼吸功能不全和假性囊腫者各1例；重度組共有3例患者發(fā)生呼吸功能不全,2例患者發(fā)生假性囊腫形成,其中1例患者同時發(fā)生呼吸功能不全和假性囊腫。因患者例數(shù)

20、較少,未能進行三組間并發(fā)癥的統(tǒng)計學分析。
　　 結論：CT聯(lián)合MI-3DVS對壞死性胰腺炎患者進行評分,充分利用了CT在觀察腹部情況的優(yōu)勢外,還充分利用了壞死體積大小這一重要指標,因此該分級方法可能是一種可靠的分級方法,然而其可靠性仍需要大樣本的臨床研究對其進行驗證。
　　 六、三維重建及可視化仿真手術在胰腺假性囊腫中的初步應用研究
　　 目的：觀察三維重建及可視化仿真手術在胰腺假性囊腫治療過程中的應用價值

21、>　　 方法:
　　 1.材料:(1)64排螺旋CT及其圖像后處理工作站；(2)雙筒高壓注射器及造影劑;(3)高配置計算機；(4)DICOM查看器；(5)ACDSee圖片轉換軟件；(6)腹部醫(yī)學圖像三維可視化系統(tǒng)MI-3DVS(自行研制的醫(yī)學圖像處理軟件)；(7)FreeFormModeling System及其自帶的PHANTOM設備。
　　 2.研究對象:患者于某,男性,52歲,重癥急性胰腺炎后胰腺假性囊腫形成。C

22、T提示:胰周假性囊腫形成,大小約10*3cm,壓迫胰腺變形、移位。經(jīng)保守治療6月后,囊腫大小未見明顯改變。
　　 3.數(shù)據(jù)采集:行64排螺旋CT常規(guī)上腹部平掃和動脈期、胰腺期、靜脈期增強掃描,將掃描數(shù)據(jù)上傳至服務器存儲。
　　 4.圖像三維重建:將數(shù)據(jù)導入個人計算機,利用DICOM查看器將原始數(shù)據(jù)的格式轉化為JPG格式；利用ACDSee軟件調(diào)整圖片大小并轉換為BMP格式；導入自主開發(fā)的腹部醫(yī)學圖像三維可視化系統(tǒng)MI-3D

23、VS進行程序分割重建,并輸出為STL格式；將STL模型導入到FreeForm Modeling System進行平滑、去噪、配色等處理后組合顯示。
　　 5.三維重建與真實手術的對照:術前仔細研究三維重建結果,并仔細觀察假性囊腫與周圍器官組織的關系,并對內(nèi)引流手術進行評估；對真實手術進行拍照和錄像,將真實手術和三維重建及仿真手術結果進行對照比較,驗證三維重建及仿真手術的準確性和對手術的指導意義。
　　 結果:
　　

24、 1.三維重建后的立體模型重建的囊腫、胰腺、脾臟、肝臟、胃腸道、腹主動脈、腹腔干及其分支、門靜脈及其屬支模型等均顯示清楚,形態(tài)逼真,立體感強；并能真實反映囊腫的實際大小、形狀、空間位置以及與周圍血管、臟器的毗鄰關系。通過不同組合方式,可以通過兩兩顯示進一步明確相互間的解剖關系。通過對三維模型進行放大、縮小、旋轉、透視等觀察,可以進一步明確囊腫與周圍臟器組織的解剖關系。
　　 2.可視化仿真手術仿真手術過程形象生動,精確逼真,且