細菌培養(yǎng)陽性患者以及膿毒癥患者的血漿降鈣素原水平.pdf

1、目的：1.分析血培養(yǎng)陽性患者的血漿降鈣素原水平，得到降鈣素原的最佳臨界值。分析血液中革蘭陰性、革蘭陽性菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、真菌感染患者的血漿降鈣素原水平。
　　2.分析體液培養(yǎng)陽性患者的血漿降鈣素原水平，明確其與培養(yǎng)陰性患者比較是否有統(tǒng)計學意義，得到降鈣素原的最佳臨界值。分別分析胸水培養(yǎng)陽性、腹水培養(yǎng)陽性、膽汁培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)陽性患者的血

2、漿降鈣素原水平，明確其與培養(yǎng)陰性患者比較是否有統(tǒng)計學意義。
　　3.分析膿毒癥和嚴重膿毒癥患者的血漿降鈣素原水平，得到診斷膿毒癥和嚴重膿毒癥患者的降鈣素原最佳臨界值。分析膿毒癥的嚴重程度與血漿降鈣素原水平是否有關聯(lián)。
　　方法：1.研究對象
　　回顧性地觀察2012年1月1日至2014年6月12日的南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院住院患者的醫(yī)療記錄，篩選出10到79歲有血漿降鈣素原檢測和血培養(yǎng)記錄的患者，或有血漿降鈣素原檢測和體液

3、培養(yǎng)記錄的患者，再從其中篩選出具有此兩種檢測的樣本獲取時間相差不過兩天的患者，若該患者有多次此類記錄，則只選取該患者該次住院時第一次的此類記錄?；颊叩挠涗?信息在分析前已匿名和去識別化。若血培養(yǎng)結果為凝固酶陰性葡萄球菌、需氧或厭氧的類白喉桿菌、微小球菌、芽孢桿菌，則考慮為污染的樣本。篩選完畢共得到2952例(2538名患者)的數據。
　　2.方法
　　2.1臨床數據的收集
　　臨床數據的收集包括年齡、性別、血漿降鈣素原

4、值、血培養(yǎng)或體液培養(yǎng)結果。若有陽性的血培養(yǎng)或體液培養(yǎng)結果，則進一步收集該患者當時的體溫、血漿白細胞數、臨床診斷。
　　2.2數據分類
　　所有數據分成三組:血培養(yǎng)陽性組、體液培養(yǎng)陽性組、所有培養(yǎng)陰性組。血培養(yǎng)陽性組根據不同細菌培養(yǎng)結果再分組。體液培養(yǎng)陽性組則根據不同體液樣本再分為四組:胸水培養(yǎng)陽性組、腹水培養(yǎng)陽性組、膽汁培養(yǎng)陽性組、腦脊液培養(yǎng)陽性組。血培養(yǎng)陽性組和體液培養(yǎng)陽性組的病例根據其當時的體溫、血漿白細胞數等征象判斷是

5、否有全身炎癥反應綜合征(SIRS)。根據2012年的膿毒癥會議指南，膿毒癥的定義是有可能或已記錄的感染存在并有系統(tǒng)性的感染表現，而嚴重膿毒癥的定義則是膿毒癥加上膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注。因此在本研究中，兼有細菌感染（即血培養(yǎng)陽性或體液培養(yǎng)陽性）和全身炎癥反應綜合征的病例被納入膿毒癥組，臨床診斷為膿毒癥的病例也納入該組;而膿毒癥組中兼并多器官功能障礙綜合征或膿毒性休克診斷的病例則被納入嚴重膿毒癥組。
　　2.3技術方法<

6、br>　　血漿降鈣素原使用VIDAS(R) B.R.A.H.M.S(bioMérieux，Marcy L'Etoile，法國)檢測。檢測原理是一步免疫夾心法和最后熒光檢測。血培養(yǎng)用兩對需氧和厭氧瓶采血，并孵育5天至7天，或至得到陽性結果。血或其它體液樣品使用自動化BacT/Alert3D系統(tǒng)培養(yǎng)。病原菌通過VITEKⅡ系統(tǒng)識別。
　　2.4統(tǒng)計學方法
　　數據通過SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析。在本研究中血漿降鈣素原值是非參數

7、變量，因此采用中位數和四分位間距來衡量，并對兩組獨立樣本應用Mann-Whitney-Wilcoxon檢驗，對三組或以上獨立樣本應用Kruskal-Wallis H檢驗，以對各組進行分析。p值小于0.05則考慮有統(tǒng)計學意義。受試者工作特性曲線(ROC曲線)展示了敏感性和1-特異性的關系，即真陽性率和假陽性率，并用于確定血漿降鈣素原的最佳臨界值，曲線下面積(AUC)越大則鑒別能力越高，同時也計算陽性似然比(PLR)和陰性似然比(NLR)。

8、考慮到VIDAS(R)B.R.A.H.M.S降鈣素原檢測的范圍是0.05-200ng/mL，因此當血漿降鈣素原值低于0.05 ng/mL時計算為0.05 ng/mL，高于200 ng/mL時計算為200 ng/mL。
　　結果：1.描述性統(tǒng)計
　　總共2538名患者包括1592名男性和946名女性被納入本研究。346名患者有多于一次的血漿降鈣素原檢測。研究總體的年齡中位數為51歲（四分間距28）。
　　2.血培養(yǎng)陽性患

9、者的血漿降鈣素原水平
　　在本研究中，血培養(yǎng)陽性組納入440例，所有培養(yǎng)陰性組納入2389例。兩組的血漿降鈣素原值中位數分別為4.53ng/mL和0.49ng/mL(p＜0.001)。血漿降鈣素原值對陽性血培養(yǎng)的AUC曲線下面積為0.713，最佳臨界值是1.46ng/mL（70.0％的敏感性，64.5％的特異性，1.972的陽性似然比，0.465的陰性似然比）。本研究特別分析了8種血培養(yǎng)細菌，包括鮑曼不動桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克

10、雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌。感染了陰溝腸桿菌的患者血漿降鈣素原值的中位數最高(10.17ng/mL)，其次是感染了肺炎克雷伯氏菌的患者血漿降鈣素原值的中位數(8.96ng/mL)。這8種菌血癥被分為兩組:革蘭陰性菌血癥組有301例，革蘭陽性菌血癥組有86例。兩組的血漿降鈣素原值中位數分別為6.99ng/mL和2.96ng/mL(p＜0.001)。另外有55名患者有真菌血癥，其血漿降鈣素原值中位

11、數為3.43ng/mL，但不能排除他們同時感染了細菌的可能。
　　3.體液培養(yǎng)陽性患者的血漿降鈣素原水平
　　體液培養(yǎng)陽性組總共123例，按照不同的體液分為四組:胸水培養(yǎng)陽性組15例，腹水培養(yǎng)陽性組56例，膽汁培養(yǎng)陽性組14例，腦脊液培養(yǎng)陽性組38例。血漿降鈣素原值對陽性體液培養(yǎng)的AUC曲線下面積為0.661，最佳臨界值是1.32ng/mL（63.4％的敏感性，63.3％的特異性，1.728的陽性似然比，0.578的陰性似然

12、比）。血漿降鈣素原值中位數尤其高的是腹水培養(yǎng)陽性組（中位數為8.32ng/mL）和膽汁培養(yǎng)陽性組（中位數為5.98ng/mL），而胸水培養(yǎng)陽性組則較低（中位數為1.39ng/mL），腦脊液培養(yǎng)陽性組最低（中位數為0.46ng/mL）。腹水培養(yǎng)陽性組和膽汁培養(yǎng)陽性組的血漿降鈣素原值與血培養(yǎng)陽性組比較無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。胸水培養(yǎng)陽性組和腦脊液培養(yǎng)陽性組的血漿降鈣素原值與所有培養(yǎng)陰性組比較無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。
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13、.膿毒癥及嚴重膿毒癥患者的血漿降鈣素原水平
　　膿毒癥組共357例，其中150例被納入嚴重膿毒癥組。兩組的血漿降鈣素原值中位數分別為5.63ng/mL和11.06ng/mL。血漿降鈣素原值對膿毒癥的AUC曲線下面積為0.731，最佳臨界值是1.07ng/mL（78.4％的敏感性，59.2％的特異性，1.922的陽性似然比，0.365的陰性似然比）。血漿降鈣素原值對嚴重膿毒癥的AUC曲線下面積為0.790，最佳臨界值是1.12ng/

14、mL(91.3％的敏感性，57.7％的特異性，2.158的陽性似然比，0.151的陰性似然比)（圖3-1）。血培養(yǎng)陽性組和膿毒癥組的血漿降鈣素原值無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)。嚴重膿毒癥組的血漿降鈣素原值要顯著高于血培養(yǎng)陽性組和膿毒癥組（兩者皆p＜0.05）。另外，根據臨床診斷有22個病例被記錄死亡，其血漿降鈣素原中位數為9.50ng/mL。血漿降鈣素原值對死亡的AUC曲線下面積為0.583，最佳臨界值是7.64ng/mL(59.1％的

15、敏感性，62.1％的特異性，1.559的陽性似然比，0.659的陰性似然比)。
　　結論：1.血漿降鈣素原檢測可預測血培養(yǎng)結果。建議使用1.46ng/mL作為臨界值以預測陽性血培養(yǎng)（70.0％的敏感性，64.5％的特異性）。高降鈣素原值提示血革蘭陰性菌感染。
　　2.血漿降鈣素原水平和不同的感染部位有關。在排除了菌血癥的可能后，高降鈣素原水平傾向于預測腹部感染或膽道感染，而低降鈣素原水平則更傾向于預測胸腔感染或中樞神經系統(tǒng)感