精準(zhǔn)化醫(yī)保視角下過度醫(yī)療問題研究.pdf

1、基本醫(yī)療保險制度作為社會保障制度的核心部分，主要在降低參保者醫(yī)療費用方面發(fā)揮巨大作用。隨著“十二五”期間我國基本建立起了覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度（以下簡稱醫(yī)保），醫(yī)保的主要任務(wù)已經(jīng)不再是提高醫(yī)保覆蓋率和保障水平，而轉(zhuǎn)變?yōu)榻鉀Q醫(yī)保公平性不足和成本控制力不足的問題。因此如何提高醫(yī)保的公平性和醫(yī)保效率也成為現(xiàn)階段研究的主要方向。通過實際的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用的不斷增長會不同程度地影響醫(yī)保的實施效果，使得醫(yī)保的實際報銷比遠(yuǎn)低于制度內(nèi)報銷比。而促

2、使這一現(xiàn)象產(chǎn)生的重要因素就是過度醫(yī)療的存在。因此解決過度醫(yī)療問題，成為解決醫(yī)保問題的重要突破口。文章通過對大量醫(yī)療費用和患者基本信息的數(shù)據(jù)分析，描述了過度醫(yī)療問題的現(xiàn)狀及造成過度醫(yī)療行為的主要原因。在對過度醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時，特別加入了健康水平指標(biāo)，將健康水平作為衡量醫(yī)療行為過度的標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查顯示，10年間省級醫(yī)院醫(yī)療費用增長了7倍，但治療效果卻變化不大，這表明過度醫(yī)療的問題已經(jīng)是客觀存在急需解決的問題了。同時根據(jù)影響因素分析指出影響

3、過度醫(yī)療的主要因素是患者的收入水平、醫(yī)療水平的差距和藥品、診療的過度使用。而醫(yī)保引導(dǎo)機制和監(jiān)督機制的缺失也使得過度醫(yī)療問題難以解決。通過對過度醫(yī)療的現(xiàn)狀和原因的分析，最終指出了過度問題還需精準(zhǔn)解決。最后本文引入精準(zhǔn)化醫(yī)保的角度提出了解決過度醫(yī)療問題的政策建議。目前在解決過度醫(yī)療問題的策略上主要采用總量控制、改革支付方式、經(jīng)濟補償、制度監(jiān)控等方式，而在過度醫(yī)療行為過程中的監(jiān)控研究則不成系統(tǒng)。因此，從精準(zhǔn)化角度考慮如何解決過度醫(yī)療問題則是一

4、條新的道路。“精準(zhǔn)化”方法是國家倡導(dǎo)的解決方法，是針對細(xì)節(jié)，針對個體的解決方法。過度醫(yī)療的個體化、多樣性和廣泛性要求“精準(zhǔn)化”的“靶向治療”。本文提出將保障水平按病種的分類和嚴(yán)重程度劃分檔次，以提高參保者面對高額醫(yī)療費用的承擔(dān)能力。加入精準(zhǔn)化監(jiān)控指標(biāo)，包括住院監(jiān)控指標(biāo)、藥品監(jiān)控指標(biāo)及診療監(jiān)控指標(biāo)，做到醫(yī)保對醫(yī)療行為的事前、事中和事后的精細(xì)監(jiān)控，以減少過度醫(yī)療的行為。同時建立獨立的醫(yī)保定價和報銷系統(tǒng)，將醫(yī)療費用的增長控制在源頭，以更高的體