腎移植供受者間人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)配率的分析及與急性排斥反應(yīng)的臨床研究.pdf

1、組織相容性抗原,指對不同個(gè)體間進(jìn)行組織或器官移植時(shí)移植物被受者是否容忍的主要相關(guān)抗原,起主要作用的稱為主要組織相容抗原,人類為人類白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigens,HLA)。HLA在抗原識別、提呈、免疫應(yīng)答與調(diào)控等方面起著重要作用,是介導(dǎo)移植排斥反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),也是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的重要分子,因而被稱為移植抗原。免疫排斥反應(yīng)對器官移植的成功與否有至關(guān)重要的影響,它是導(dǎo)致移植物喪失功能的主要原因之一。由傳統(tǒng)的血清學(xué)

2、,細(xì)胞學(xué)方法,目前已發(fā)展到運(yùn)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)來進(jìn)行HLA基因配型。運(yùn)用這些方法進(jìn)行供受者之間的免疫學(xué)選配可防止和減少排斥反應(yīng)的發(fā)生。
　　 HLA是一組位于人類第6號染色體短臂上的基因,HLA基因可以分為Ⅰ類(HLA-A、B、C),Ⅱ類(HLA-DR、DQ、DP),Ⅲ類(C4A、C4B、C2、Bf)等補(bǔ)體成分。大量資料研究表明HLAⅠ類和Ⅱ類抗原尤其是HLA-A、B、DR在移植配型中具有重要作用。本文主要統(tǒng)計(jì)了腎移

3、植供受者間HLA-A、B和DR抗原的錯(cuò)配率,因?yàn)镠LA-A、B和DR抗原與移植腎急性排斥反應(yīng)和長期存活的關(guān)系研究的比較多,而HLA-C抗原與移植腎急性排斥和長期存活的關(guān)系研究較少。
　　 對于慢性腎功能衰竭和尿毒癥的患者,腎移植是目前臨床治療該類疾病的重要方法。但移植排斥反應(yīng)仍是目前移植領(lǐng)域難以攻克的重要課題,在同種異體腎移植中,急性排斥反應(yīng)(Acute rejection,AR)是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,它通常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi),

4、最常見于術(shù)后1～3周,術(shù)后幾年亦有發(fā)生。AR如果能得到早期診斷并正確治療的話,90％以上患者的排斥反應(yīng)可以被逆轉(zhuǎn)。AR是導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)(Chronic rejection,CR)發(fā)生的潛在高危因素之一,也是導(dǎo)致移植物長期存活失敗和失去功能的最重要危險(xiǎn)因素之～。HLA配型對器官移植的重要性已得到國際移植學(xué)界的公認(rèn),供受者間HLA的錯(cuò)配(mismatch,MM)程度是影響移植物長期存活的主要因素之一。良好的配型有助于防止術(shù)后移植物排斥反應(yīng)

5、的發(fā)生,提高移植成功率和移植物存活率。供受者間HLA抗原MM對術(shù)后短期效果和人/腎長期存活均具有顯著影響。供受者間HLA MM率越低,術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率、免疫抑制劑藥物用量、術(shù)后感染和腫瘤發(fā)生率將較低,而且受者的生活質(zhì)量和人/腎長期生存率則提高。目前,我國腎移植術(shù)后人/腎1年存活率在95％以上,達(dá)到國際先進(jìn)水平?；趪鴥?nèi)尚未有大樣本關(guān)于腎移植供受者間HLA錯(cuò)配率的分析,本文采用聚合酶鏈反應(yīng)序列特異性引物擴(kuò)增基因分型技術(shù)(polymera

6、se chain reaction—sequences specific primer,PCR—SSP)檢測供受者HLA-A、B、DR基因分型,通過分析大樣本數(shù)據(jù)中供受者間HLA錯(cuò)配率,提供臨床指導(dǎo)意義。本研究分為兩章:(1)腎移植供受者人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)配率的分析。(2)腎移植供受者間HLA錯(cuò)配與急性排斥反應(yīng)的臨床研究。
　　 第一章:腎移植供受者人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)配率的分析
　　 目的：分析腎移植供受者間人類白細(xì)胞抗原錯(cuò)

7、配率。
　　 資料和方法：
　　 1.一般資料:6025例腎移植供受者分為兩組:第一組即隨機(jī)組:3916例為等候腎移植患者,其中男性2530人,女性1386人,年齡7-81歲；同期的1914例為腎移植尸體供者,均為健康男性,年齡19～35歲。第二組即已知組:已經(jīng)接受腎移植術(shù)的127例受者,其中男性90例,女性37例,年齡15～65歲；和68例尸體供者,均為健康男性,年齡19～35歲。所納入的腎移植供、受者選自2000-0

8、1～2008-12年間,來自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,等36家醫(yī)院的器官移植中心。
　　 2.采用聚合酶鏈反應(yīng)序列特異性引物擴(kuò)增基因分型技術(shù)(polymerase chainrecation-sequences specific primer,PCR-SSP)檢測供受者HLA-A、B、DR基因分型。
　　 3.供受者間錯(cuò)配率計(jì)算方法:根據(jù)HLA6抗原相配原則:同一位點(diǎn)上供受者兩個(gè)基

9、因完全相同,即為0MM；同一位點(diǎn)上供受者兩個(gè)基因一個(gè)相同,一個(gè)不同,即為1MM；同一位點(diǎn)上供受者兩個(gè)基因全不相同,即為2MM。第一組即隨機(jī)組,在不考慮血型匹配的基礎(chǔ)上,統(tǒng)計(jì)3916例受者和1914例供者之間最大可能組成的供受者對,N=3916*1914,供受者間MM幾率為可能意義上的HLA—MM幾率；第二組即已知組,為接受腎移植術(shù)的已知供受者127對,N=127,供受者間MM幾率為實(shí)際移植的HLA—MM幾率。計(jì)算供受者間HLA-A、B、

10、DR單個(gè)位點(diǎn)0個(gè)MM的幾率為該位點(diǎn)所有0個(gè)MM的供受者對數(shù)/N；1個(gè)MM的幾率為該位點(diǎn)所有1個(gè)MM的供受者對數(shù)/N；2個(gè)MM的幾率為該位點(diǎn)所有2個(gè)MM的供受者對數(shù)/N。計(jì)算:隨機(jī)組供受者:HLA-A位點(diǎn)0～2MM率,B位點(diǎn)0～2MM率,DR位點(diǎn)0～2MM率。已知組供受者:HLA-A位點(diǎn)0～2MM率,B位點(diǎn)0～2MM率,DR位點(diǎn)0～2MM率和A、B、DR位點(diǎn)6個(gè)抗原0～6 MM率。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:在HLA低分辨的基礎(chǔ)上,用

11、直接計(jì)算法計(jì)算供受者間HLA-A、B、DR抗原位點(diǎn)0～2 MM幾率；率之間比較采用x2檢驗(yàn)計(jì)算P值,P≤0.05者表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均由統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0完成。
　　 結(jié)果：隨機(jī)組供受者間HLA-A、B和DR位點(diǎn)0個(gè)MM率分別為9.14％、2.19％和3.69％；1個(gè)MM率分別為50.43％、33.68％和40.97％。即供受者間HLA—A位點(diǎn)0和1個(gè)MM的幾率為59.57％:B位點(diǎn)0和1個(gè)MM的幾率3

12、5.87％；DR位點(diǎn)0和1個(gè)MM的幾率為44.66％。已知組供受者間HLA-A+B+DR6個(gè)抗原0～6個(gè)MM的幾率分別為0、0.79％、5.51％、23.62％、27.56％、29.92％和12.60％。0～2個(gè)抗原MM的幾率為6.30％(8/127),HLA-A、B和DR位點(diǎn)0個(gè)MM幾率分別為12.45％、8.30％和9.87％。兩組供受者間HLA-A位點(diǎn)0、1、2個(gè)MM幾率的比較P均<0.05,有顯著性差異；HLA-B位點(diǎn)0個(gè)和2個(gè)

13、MM幾率比較,兩組差別有顯著性差異(P<0.05),1個(gè)MM無顯著性差異(P>0.05)；HLA-DR位點(diǎn)0個(gè)MM和2個(gè)MM幾率比較,兩組差別有顯著性(P<0.05),而1個(gè)MM幾率比較無顯著性差異(P>0.05)。隨機(jī)組與UNOS數(shù)據(jù)相比均具有顯著差異。而已知組與UNOS數(shù)據(jù)相比除A位點(diǎn)1MM和B位點(diǎn)0MM外,均有顯著差異。
　　 結(jié)論：隨機(jī)供受者間HLA-A、B、DR位點(diǎn)0個(gè)錯(cuò)配的概率很低,說明尋找HLA無錯(cuò)配的供受者對中,

14、HLA抗原錯(cuò)配個(gè)數(shù)越少,供受者對的數(shù)目越少。隨機(jī)挑選供者將對受者移植效果不利。單個(gè)移植中心依據(jù)HLA配型選擇供受者,能明顯降低HLA錯(cuò)配率。
　　 目前我國臨床上腎移植HLA配型尚存不足,配型極好的例數(shù)不多。其原因可能是我國各移植中心尚未通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)分配腎臟,就單個(gè)中心而言,供、受者的數(shù)量均很有限,患者和供體未能得到資源共享,腎移植供受者之間很難獲得良好的HLA配型。腎移植供受者間HLA錯(cuò)配幾率高,為降低HLA錯(cuò)配率,有必要建

15、立國家級或地區(qū)性器官共享和分配中心。本次研究為國內(nèi)首次多中心、大樣本有關(guān)腎移植隨機(jī)供受者HLA錯(cuò)配率的分析,將為臨床實(shí)踐提供一定的幫助。
　　 第二章:腎移植供受者間HLA錯(cuò)配與急性排斥反應(yīng)的臨床研究
　　 目的：探討腎移植供受者間HLA錯(cuò)配與腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的關(guān)系。
　　 資料與方法：
　　 1.一般資料:接受腎移植術(shù)的127例受者,均為尸體腎移植。其中男性90例,女性37例,年齡15～65歲

16、。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎114例,高血壓腎病8例,多囊腎2例,糖尿病腎病3例。首次移植為124例,再次移植3例。尸體供腎熱缺血時(shí)間為5～8min,冷缺血時(shí)間6～15h。ABO血型均相配。術(shù)前淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)(CDC)均≤5％。所有病例供者均為健康男性,年齡19-35歲。
　　 2.供受者組織配型:127例患者進(jìn)行嚴(yán)格組織配型,供者不含有與受者預(yù)存的HLA抗體相對應(yīng)的抗原,所有受者HLA—A、B、DR6位點(diǎn)錯(cuò)配0～6個(gè),其中0M

17、M0例,1MM1例,2MM7例,3MM30例,4MM35例,5MM38例,6MM16例。
　　 3.術(shù)后免疫抑制治療:使用三聯(lián)免疫抑制方案,CSA+驍悉(mycophenolatemofetil,MMF)或雷帕霉素(rapamycine,Rapa)+強(qiáng)的松(prednisone,Pred)與普樂可復(fù)(tacrolimus,FK506)+MMF或Rapa+Pred。所有患者術(shù)中用甲潑尼龍(MP)1.0g加入100ml生理鹽水中靜脈

18、滴注,術(shù)后第1天、第2天和第3天分別給予MP0.5g、0.25g和0.25g。術(shù)后第二天開始口服潑尼松(Pred)30mg,每天一次,以后逐漸減量。術(shù)后開始每日使用ATG100mg,3—5天。術(shù)后第1天起使用霉酚酸酯(MMF)治療,0.5-0.75g,每天兩次。CSA或他克莫司(FK506)術(shù)后第1天即開始服用。術(shù)后1月內(nèi),維持FK506血藥濃度谷值為8～12ug/L,CSA的血藥濃度谷值為250-300ug/L。發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)用M

19、P0.5g靜脈滴注,共3天,不能逆轉(zhuǎn)者采用單克隆抗體OKT35mg沖擊治療5-7天。
　　 4.急性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、尿量減少、血壓升高、移植腎腫大壓痛、血肌酐和尿素氮明顯升高、彩色多普勒超聲示移植腎腫大、錐體腫大、血管阻力指數(shù)RI>0.8時(shí)應(yīng)考慮為急性排斥反應(yīng),必要時(shí)行腎穿刺病理活檢證實(shí)。
　　 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件對樣本率進(jìn)行x2檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果：經(jīng)術(shù)后隨訪3個(gè)月,12

20、7例患者中共有23例發(fā)生急性排斥反應(yīng)。其中,HLA-0MM、1MM和2MM受者中未有急性排斥反應(yīng)發(fā)生者,3MM30例中有3例(10％)發(fā)生急性排斥反應(yīng),4MM35例中有5例(14.29％)發(fā)生急性排斥發(fā)應(yīng),5MM38例中有9例(23.68％)受者發(fā)生急性排斥反應(yīng),6MM16例中有6例(37.5％)發(fā)生急性排斥發(fā)應(yīng)。視供受者間HLA錯(cuò)配為0～3為配型良好作為第一組,而HLA錯(cuò)配為4～6為配型較差作為第二組。0～3MM組受者術(shù)后3月內(nèi)急性排

21、斥反應(yīng)發(fā)生率明顯比4～6錯(cuò)配MM組低(P=0.039)。而0～2MM組,3～4MM組與5～6MM組之間相比,只有后兩組間急性排斥反應(yīng)發(fā)生率有明顯差別。
　　 結(jié)論：就單個(gè)移植中心而言,腎移植供受者間獲得極好配型的機(jī)會很小。接受良好HLA配型供腎的受者術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于配型較差組。而且供受者間HLA錯(cuò)配程度越高,發(fā)生急性排斥反應(yīng)的可能性越大。供受者間HLAMM數(shù)為3可作為挑選供者HLA配型的零界參考值。