動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理檢查的臨床研究及狹窄界定值得探討.pdf

1、背景與目的：血管通路是維持性血液透析患者的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選的血管通路。隨著維持性血液透析患者透析齡的延長(zhǎng)，血管通路的并發(fā)癥明顯增加，嚴(yán)重影響了患者的透析質(zhì)量。K/DOQI指南建議定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能，推薦的監(jiān)測(cè)方法包括：物理檢查、彩色多普勒超聲及通路血流量測(cè)定等。本研究應(yīng)用物理檢查方法檢測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，并與彩色多普勒超聲檢查的結(jié)果作為對(duì)照，評(píng)估物理檢查在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄檢測(cè)中的準(zhǔn)確性，為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺探尋一種簡(jiǎn)便、易行、準(zhǔn)確、有效、

2、經(jīng)濟(jì)的檢查方法。同時(shí)參照國(guó)外內(nèi)瘺狹窄的絕對(duì)值，評(píng)估我透析中心維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率及好發(fā)部位，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及早進(jìn)行干預(yù)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。
　　對(duì)象與方法：于2011.12-2012.2期間系統(tǒng)觀察了我科應(yīng)用前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析患者72例，男性38例，女性34例；平均年齡53歲，最小23歲，最大81歲；平均透析齡39.13月，最短3月，最長(zhǎng)134月；原發(fā)病為慢性腎小球。腎炎的患

3、者26例，高血壓腎損害13例，糖尿病腎病12例，其他疾病21例。
　　記錄72例患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病等個(gè)人信息及血管通路的基本信息。于安靜環(huán)境下，由同一名檢查者通過視診、觸診、聽診、舉臂試驗(yàn)、搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)，在患者透析上機(jī)前對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，并詳細(xì)記錄物理檢查結(jié)果。每一患者在物理檢查15天內(nèi)，行彩色多普勒超聲檢查(超聲檢查均由同一名醫(yī)師操作同一臺(tái)儀器)，常規(guī)測(cè)定肱動(dòng)脈、腕橫紋以上6cm處橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及吻合口內(nèi)徑、流

4、速、流量，肘下頭靜脈內(nèi)徑的最小值、及其毗鄰的相對(duì)正常的血管內(nèi)徑，并測(cè)量肘下頭靜脈最窄處距吻合口的距離。
　　結(jié)果：物理檢查發(fā)現(xiàn)腫脹手綜合征1例、假性動(dòng)脈瘤1例。對(duì)能提供大于250ml/min的泵控血流量正常透析的68例患者，同時(shí)應(yīng)用物理檢查和彩色多普勒超聲兩種方法診斷有無(wú)狹窄存在，23例患者兩種方法均診斷為陽(yáng)性，39例患者均診斷為陰性，5例患者物理檢查診斷為陽(yáng)性、超聲診斷為陰性，1例患者物理檢查診斷為陰性、超聲診斷為陽(yáng)性。應(yīng)用Ka

5、ppa統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)物理檢查與彩色多普勒超聲在診斷內(nèi)瘺狹窄上的一致性，k值=81.39％，兩者符合性很好。以彩色多普勒超聲的結(jié)果作為診斷內(nèi)瘺功能的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算物理檢查在發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄上的靈敏性95.83％，特異性88.63％，假陽(yáng)性率11.37％，假陰性率4.17％。
　　物理檢查結(jié)果：視診：53例患者吻合口后有不同程度的局限性擴(kuò)張，其后伴有不同程度狹窄，占所有患者的73.61％，13例患者瘺體血管迂曲，占所有患者的18.1％；觸診：21

6、例患者觸診震顫可達(dá)前臂2/3，占所有患者的29.2％，51例患者觸診震顫可達(dá)肘部及以上，占所有患者的70.8％；聽診：7例患者聽診血管雜音可至前臂2/3，占所有患者的9.7％，35例患者聽診血管雜音可至肘部，占所有患者的48.6％，30例患者聽診血管雜音可至肘部以上，占所有患者的41.7％。29例患者舉臂試驗(yàn)陽(yáng)性，5例患者搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
　　彩超結(jié)果：有27例患者存在狹窄(縮窄大于毗鄰正常內(nèi)徑的50％)。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)瘺絕對(duì)

7、狹窄的經(jīng)驗(yàn)值約為3mm，一項(xiàng)臨床研究得出了2.7mm的截?cái)嘀?，約80％的狹窄位于或接近動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口。本試驗(yàn)里，能提供大于250ml/min的泵控血流量正常透析的68例患者中，肘下頭靜脈最窄內(nèi)徑大于2.7cm的有52例，占所有患者的76.47％，小于2.7cm的有16例，占所有患者的23.53％。肘下頭靜脈最窄處距吻合口的平均距離為3.95±1.29mm，在0-5cm以內(nèi)的患者有59例，占所有患者的86.76％，大于5cm的有9例，占

8、所有患者的13.24％，其中在3-5cm之間的有48例，占所有患者的70.59％，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，肘下頭靜脈最窄內(nèi)徑與性別、年齡、原發(fā)病、及透析齡無(wú)關(guān)。狹窄程度較輕(<50％)患者的供血?jiǎng)用}內(nèi)徑大于狹窄程度嚴(yán)重(>50％)患者的供血?jiǎng)用}內(nèi)徑，兩者具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：物理檢查與彩色多普勒超聲在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄程度及部位的診斷上具有較好的一致性，能夠很好的發(fā)現(xiàn)和定位狹窄，且簡(jiǎn)便、易行、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)。本課題對(duì)72維持