三種肺復張方法對急性呼吸窘迫綜合征肺內(nèi)氣體分布影響的應用研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分 三種肺復張方法對急性呼吸窘迫綜合征家豬肺內(nèi)氣體分布的應用研究
　　目的:
　　觀察控制性肺膨脹(sustain inflation，SI)、PEEP遞增法(increments ofPEEP，IP)和壓力控制法(pressure control ventilate，PCV)三種肺復張方法對ARDS家豬肺內(nèi)氣體分布不均一性的影響。
　　方法:
　　健康雄性家豬(

2、n=10，體重51.2±1.9 kg)，給予基礎通氣:容量控制通氣(volume control ventilation，VCV): Vt:6ml/kg，RR:20次/分，PEEP:5cmH2O,I∶E.:1∶2，F(xiàn)iO2:0.4，記錄為基礎狀態(tài)。生理鹽水灌肺復制ARDS模型(P/F＜100mmHg)，模型成功后穩(wěn)定30min，隨機選擇三種方法進行肺復張。記錄ARDS家豬基礎狀態(tài)、肺復張前、肺復張后3min的氣體交換、氣體分布、呼吸力學

3、和血流動力學等指標。其中氣體分布指標以電阻抗斷層成像技術(electricalimpedance tomography，EIT)記錄各肺區(qū)相對阻抗變化來反映，并從腹側到背側將肺分為四等份，分別記錄為ROI1、ROI2、ROI3、ROI4區(qū)，將ROI1與ROI2定義為非重力依賴區(qū)，ROI3和ROI4定義為重力依賴區(qū)。經(jīng)過后期圖像分析得出區(qū)域通氣比例(detla Z，△Z％)、全肺不均一性指數(shù)(global inhomogeneity in

4、dex，GI)、呼氣末肺阻抗變異(detal end-expiratory lung impedance，△EELI)及每個區(qū)的區(qū)域順應性(regional compliance，RC)。
　　結果:
　　(1)復制ARDS模型:通過溫生理鹽水(2800±1032.80ml)肺泡灌洗(2.8±1.03次)，10頭健康雄性家豬均成功復制ARDS模型，模型復制后PaO2/FiO2(P/F)顯著低于模型復制前(p＜0.01)。肺復

5、張前，三種方法之間的氣體交換、氣體分布、呼吸力學以及血流動力學指標無顯著統(tǒng)計學差異。
　　(2)三種肺復張方法對ARDS家豬氣體交換的影響:三種肺復張方法后的P/F顯著高于肺復張前(P/FpostSI145.84±26.87 mmHg vs P/FpreSI81.62±22.36mmHg，p=0.000，P/FpostIP167.98±36.85mmHg vs P/FpreIP78.22±24.28mmHg，p=0.000,P/F

6、postPCV155.83±50.85mmHg vs P/FprePCV77.54±24.69mmHg，p=0.000)。肺復張后，三種方法之間的P/F無顯著統(tǒng)計學差異。與肺復張前相比，肺復張后pH、PCO2的無顯著變化。肺復張后，三種方法之間pH、PCO2無顯著統(tǒng)計學差異。
　　(3)三種肺復張方法對ARDS家豬肺內(nèi)氣體分布的影響:①三種肺復張方法均未引起ROI1的通氣比例的顯著變化。與肺復張前相比，SI和PCV顯著降低ROI2

7、的通氣比例(p＜0.05)，IP對ROI2的通氣比例影響不顯著(p＞0.05）。與肺復張前相比，三種方法肺復張后ROI3的通氣比例顯著增加(p＜0.05），ROI4的通氣比例顯著降低(p＜0.05)。肺復張后，三種方法之間ROI1-4的通氣比例影響不顯著。三種肺復張方法均顯著降低非重力依賴區(qū)的通氣比例(p＜0.05），增加重力依賴區(qū)的通氣比例(p＜0.05)。②三種肺復張方法均改善ARDS家豬氣體分布不均一性。與肺復張前相比，三種肺復張

8、方法后的GI均顯著降低(GIpreSI0.55±0.14 au vs GIpostSI0.42±0.040au，p=0.000; GIpreIp0.62±0.19 au vs GIpostIP0.42±0.07 au，p=0.000; GIprePCV0.60±0.09au vs GIpostPCV0.44±0.05 au，p=0.0000)。肺復張后，三種肺復張方法之間的GI無顯著統(tǒng)計學差異。③三種肺復張方法后△EELI顯著增加(p＜

9、0.05)。三種方法之間的△EELI無顯著統(tǒng)計學差異。三種肺復張方法均增加重力依賴區(qū)與非重力依賴區(qū)的△EELI，三種肺復張方法之間無顯著統(tǒng)計學差異。
　　結論:
　　肺復張方法可以改善ARDS家豬肺內(nèi)氣體分布不均一性。尤其增加ROI3（低通氣區(qū)域）的氣體分布，三種肺復張方法之間無差異。
　　第二部分 三種肺復張方法對急性呼吸窘迫綜合征肺內(nèi)氣體分布影響的臨床研究
　　目的:
　　觀察控制性肺膨脹(sustai

10、n inflation，SI)、PEEP遞增法(increments ofPEEP，IP)、PCV三種肺復張方法對于ARDS患者肺內(nèi)氣體分布不均一性的影響。
　　方法:
　　前瞻性重復測量的交叉設計研究。納入需要機械通氣的ARDS患者，基礎通氣30分鐘（潮氣量6 ml/kg(理想體重)，I:E1:2，呼吸頻率小于20次/分，根據(jù)ARDSnet設定PEEP)，每個患者均根據(jù)隨機數(shù)字表決定三種方法肺復張實施的順序，每種方法均達到

11、最大肺復張，滿足下列條件之一判斷為達到最大肺復張:(1)PO2/FiO2≥400mmHg，(2)PO2/FiO2+PCO2≥400mmHg(FiO2=1)，(3)復張前后的PO2/FiO2變化＜5％。記錄基礎狀態(tài)、肺復張前及復張后3min的氣體交換、氣體分布、呼吸力學和血流動力學指標。氣體分布指標以電阻抗斷層成像技術(electricalimpedance tomography，EIT)記錄各肺區(qū)的阻抗變化來反映，并從腹側到背側將肺分為

12、四等份，分別記錄為ROI1、ROI2、ROI3、ROI4區(qū)，圖像分析得出全肺不均一性指數(shù)(global inhomogeneity index，GI)、呼氣末肺阻抗變異(detal end-expiratorylung impedance，△EELI)以及每個區(qū)的區(qū)域順應性(regional compliance，RC)。
　　結果:
　　(1)一般情況:2014年3月到2015年6月共納入ARDS患者41例，平均年齡69±

13、15.01歲、急性生理與慢性健康狀況(APACHE II)評分19.28±5.46分，其中輕度ARDS患者占51.2％，中度ARDS患者43.9％，重度ARDS患者4.8％。
　　(2)三種肺復張方法對ARDS患者氣體交換的影響:與肺復張前相比，三種肺復張方法后P/F均顯著增加(P/FpreSI202.26±58.08mmHg vs P/FpostSI325.69±95.82mmHg，p=0.000，P/F preIP210.63

14、±58.85mmHg vs P/F postIP338.02±80.96mmHg，p=0.000，P/FprePCV202.44±53.89mmHg vs P/FpostPCV319.50±90.57mmHg，p=0.000)，pH以及PCO2無顯著變化。肺復張后，三種方法之間P/F、pH以及PCO2以及PCO2均無顯著統(tǒng)計學差異。
　　(3)三種肺復張方法對ARDS患者肺內(nèi)氣體分布的影響:三種肺復張方法均改善ARDS患者肺內(nèi)氣體

15、分布不均一性，與肺復張前相比，肺復張后的GI顯著降低(GIpreSI0.53±0.13au vs GIpostSI0.45±0.12 au，p＜0.01，GIpreIP0.51±0.20 au vs GIpostIP0.45±0.11 au，p＜0.05，GIprePCV0.52±0.13 auvs GIpostPCV0.43±0.09 au，p＜0.01)。肺復張后，三種方法之間GI無顯著統(tǒng)計學差異。與肺復張前相比，三種肺復張方法后的

16、△EELI均顯著增加(p＜0.05)。三種方法之間△EELI差異無顯著統(tǒng)計學意義。
　　(4)三種肺復張方法對ARDS患者肺靜態(tài)順應性以及區(qū)域順應性的影響:與肺復張前對比，三種肺復張方法后肺靜態(tài)順應性顯著增加(CrspreSI39.66±8.20ml/cmH2O vs Crs postSI46.11±14.10 ml/cmH2O，p＜0.01，CrspreIP36.61±11.16ml/cmH2O vs Crs postIP45.

17、56±15.73 ml/cmH2O，p＜0.05，Crs prepCV41.69±12.42ml/cmH2O vs Crs postPCV43.62±15.63 ml/cmH2O，p＜0.01)，肺復張后，不同方法間的Crs無顯著統(tǒng)計學差異。與肺復張前對比，PCV肺復張后的ROI3的RC顯著改善(p＜0.05)。與肺復張前對比，SI和IP肺復張后的ROI3的RC無顯著統(tǒng)計學差異。三種肺復張方法未引起ROI1,2,4的RC的顯著變化。肺復