腹腔鏡不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉術(shù)治療鞘狀突未閉的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的:腹股溝疝是小兒最常見(jiàn)的外科疾病之一，先天性鞘狀突未閉是其主要發(fā)病原因，傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)解剖入路進(jìn)行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)被公認(rèn)是治療小兒腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。但開(kāi)放手術(shù)需要游離精索結(jié)構(gòu)可能損傷血管出血、發(fā)生醫(yī)源性隱睪甚至導(dǎo)致睪丸萎縮。腹腔鏡手術(shù)以其能夠探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)同時(shí)完成手術(shù)而避免異時(shí)疝再手術(shù)、不解剖輸精管和生殖血管而避免醫(yī)源性隱睪、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛、減少住院時(shí)間和改善美容效果的優(yōu)勢(shì)有逐漸取代常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)。雖然腹腔鏡

2、小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的外科原則仍是結(jié)扎未閉內(nèi)環(huán)，但經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展變化，多種內(nèi)環(huán)結(jié)扎微創(chuàng)術(shù)式如雨后春筍般出現(xiàn)，技術(shù)方法變化多樣，基本入路包括經(jīng)腹腔內(nèi)縫扎和腹膜外結(jié)扎兩種技術(shù)。然而，不同腹腔鏡內(nèi)環(huán)關(guān)閉技術(shù)對(duì)腹膜愈合效果（鞘膜積液或疝復(fù)發(fā)）和睪丸結(jié)構(gòu)的影響還不確定。為此，本研究利用雄性新西蘭大白兔先天性鞘狀突未閉的特點(diǎn)建立實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，對(duì)比研究目前臨床上常用的腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)縫扎、腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎、腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)

3、扎和單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎四種治療小兒腹股溝疝的手術(shù)方法，對(duì)比四種不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)后不同時(shí)期觀察內(nèi)環(huán)水平腹膜組織修復(fù)過(guò)程的病理變化及初步評(píng)估對(duì)睪丸結(jié)構(gòu)的影響，優(yōu)化腹腔鏡內(nèi)環(huán)閉合技術(shù)，減少創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，提高小兒腹股溝疝的治療水平。
　　方法:
　　1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)選取40只體重2500～3000g的成年雄性新西蘭大白兔，隨機(jī)分為兩組，每組20只，一組采用三孔腹腔鏡技術(shù)在同一動(dòng)物上經(jīng)腹腔對(duì)兩側(cè)未閉鞘狀突分別施行

4、單純內(nèi)環(huán)腹膜縫扎術(shù)和內(nèi)環(huán)離斷腹膜縫扎術(shù)，另一組采用單孔或雙孔腹腔鏡技術(shù)在同一動(dòng)物上對(duì)兩側(cè)未閉鞘狀突分別施行經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)和單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、精索及輸精管損傷情況、術(shù)中出血量、腹內(nèi)其他臟器損傷、腹壁切口美觀程度等實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。
　　2內(nèi)環(huán)閉合觀察分別于手術(shù)后7d、15d和30d再次腹腔鏡探查，了解實(shí)驗(yàn)兔腹股溝區(qū)與周圍組織有無(wú)粘連、內(nèi)環(huán)口閉合（疝復(fù)發(fā)）及組織愈合情況;然后解剖腹股溝管觀察內(nèi)

5、環(huán)腹膜有無(wú)撕裂及血腫，切取內(nèi)環(huán)組織包埋固定后進(jìn)行HE染色，光鏡下觀察內(nèi)環(huán)腹膜的病理組織學(xué)變化。
　　3睪丸檢查手術(shù)后每天檢查睪丸大小、顏色和位置變化;然后在術(shù)后7d、15d和30d解剖腹股溝管的同時(shí)觀察精索結(jié)構(gòu)改變，切取睪丸HE染色觀察睪丸組織結(jié)構(gòu)，對(duì)睪丸組織各個(gè)切片斷面的生精細(xì)胞進(jìn)行分級(jí)。
　　4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以a=0.05為水準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　

6、結(jié)果:
　　1除一只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡（術(shù)前麻醉過(guò)程中窒息死亡）被排除外，其余實(shí)驗(yàn)兔術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)死亡。術(shù)后呼吸、心率正常，2h內(nèi)蘇醒可恢復(fù)活動(dòng)，24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)進(jìn)食，72小時(shí)后飲食量明顯增加，可恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。
　　2手術(shù)時(shí)間經(jīng)腹腔單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)組12.05±2.95min、經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)組14.15±0.93min、腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組7.50±1.15min、腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺腹壁完全腹

7、膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組7.15±1.35min。四組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)縫扎組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)腹壁穿刺腹膜外結(jié)扎組明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)。
　　3術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況所有存活實(shí)驗(yàn)兔均無(wú)睪丸回縮，無(wú)套管穿刺副損傷、腹腔內(nèi)粘連、戳孔感染裂開(kāi)、皮下氣腫、皮下血腫等并發(fā)癥。經(jīng)腹腔單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)組完全縫閉腹膜9只中發(fā)生睪丸壞死1例、腹膜下血腫2例，無(wú)復(fù)發(fā);跨越精索遺留腹膜間隙10只中術(shù)后疝復(fù)發(fā)3例，形成鞘膜積液1例。

8、經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)組19只中發(fā)生精索損傷出血5例并導(dǎo)致術(shù)后4例出現(xiàn)睪丸缺血壞死或萎縮，術(shù)后形成鞘膜積液1例，無(wú)疝復(fù)發(fā)。腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組線結(jié)均居皮下，發(fā)生線結(jié)反應(yīng)和感染3例，術(shù)后疝復(fù)發(fā)5例。腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組發(fā)生睪丸壞死1例，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。各組復(fù)發(fā)率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）;腹腔鏡跨越精索腹膜單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)和經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)較腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺

9、腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯增高(P＜0.05)。圍手術(shù)期并發(fā)癥之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015);腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)雖術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但剝離精索損傷相關(guān)并發(fā)癥較高(P＜0.05)。
　　4內(nèi)環(huán)水平腹膜組織粘連閉合情況經(jīng)腹腔遺留腹膜間隙單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)后疝復(fù)發(fā)或鞘膜積液實(shí)驗(yàn)兔中僅前壁腹膜瘢痕攣縮，后半周仍然開(kāi)放，腹膜光整。經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)后疝復(fù)發(fā)實(shí)驗(yàn)兔中可見(jiàn)內(nèi)環(huán)腹膜稍縮窄，結(jié)扎線割斷腹膜，線環(huán)異

10、位于皮下。各手術(shù)組疝環(huán)完全閉合者術(shù)后7d內(nèi)環(huán)腹膜粘連，纖維化形成，尚容易分開(kāi);術(shù)后15d和30d各組內(nèi)環(huán)已緊密粘連，瘢痕愈著，不易分開(kāi)。特別是經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)后腹股溝區(qū)瘢痕明顯，與精索粘連嚴(yán)重。
　　5內(nèi)環(huán)組織病理學(xué)變化前期炎癥細(xì)胞較多，膠原纖維分泌少(術(shù)后7d);中期小血管增生，肉芽腫形成，炎癥細(xì)胞數(shù)量減少，膠原纖維分泌增多（術(shù)后15d）;后期炎癥細(xì)胞數(shù)量明顯減少，血管壁慢性增厚，有大量的膠原纖維形成，組織瘢痕化（術(shù)后30d

11、）。各手術(shù)組內(nèi)環(huán)組織的病理變化符合慢性炎癥的修復(fù)過(guò)程。
　　6睪丸組織病理變化腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)組和腹腔鏡監(jiān)視下單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)組各有1只，腹腔鏡疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎術(shù)后2只睪丸壞死溶解，結(jié)構(gòu)難以分辨;而該組另外2只出現(xiàn)不同程度睪丸缺血萎縮，組織學(xué)可見(jiàn)曲細(xì)精管排列無(wú)序，生精上皮發(fā)育差，生精細(xì)胞層數(shù)明顯減少、雜亂無(wú)章，精子數(shù)量減少，生精能力減弱，部分曲細(xì)精管管腔變細(xì)，被壞死組織堵塞。其余實(shí)驗(yàn)兔的睪丸生精過(guò)程基本正常，生精

12、細(xì)胞層次多并排列有序，曲細(xì)精管內(nèi)可見(jiàn)大量的精子細(xì)胞和精子。
　　結(jié)論:
　　1通過(guò)雄性新西蘭大白兔腹腔鏡下實(shí)施單純內(nèi)環(huán)縫扎、疝內(nèi)環(huán)離斷縫扎、經(jīng)腹壁兩次穿刺腹壁腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎和單次穿刺腹壁完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎技術(shù)模擬小兒腹股溝疝單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)建立不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉方法的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型可行。為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小兒腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)提供了良好的動(dòng)物訓(xùn)練載體。
　　2腹腔鏡監(jiān)視下使用勺狀鈍性穿刺針可以將輸精管及精索血管與腹膜安全

13、分開(kāi)，無(wú)需其他器械輔助，僅使用同一枚穿刺針即可完成手術(shù)。使用雙鉤疝鉤針經(jīng)腹壁單次穿刺完全腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)與其他三種手術(shù)方法相比，可保持進(jìn)出結(jié)扎線在同一腹壁路徑，避免結(jié)扎皮膚與疝缺損之間的腹壁組織，而且不同于三孔腹腔鏡技術(shù)需要特別訓(xùn)練腹內(nèi)縫合結(jié)扎技術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、美容效果好的優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效、值得優(yōu)選的手術(shù)方法。
　　3新西蘭雄兔內(nèi)環(huán)口腹膜組織的纖維化愈合程度在修補(bǔ)術(shù)7

14、d后逐步增加，15～30d基本達(dá)到穩(wěn)定，四種不同內(nèi)環(huán)關(guān)閉方法只要能夠完全閉合腹膜不遺留間隙均能有效抵抗腹腔壓力，減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。
　　4三孔疝內(nèi)環(huán)縫扎技術(shù)由于受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)思維定式影響，通過(guò)兩個(gè)操作孔在腹腔內(nèi)進(jìn)行縫合結(jié)扎，操作相對(duì)復(fù)雜，精準(zhǔn)度要求較高，初期因懼怕縫針損傷精索和輸精管而采取跳躍式縫合內(nèi)環(huán)，遺漏部分腹膜裂隙不能完全關(guān)閉內(nèi)環(huán)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。
　　5由于人類的腹股溝管結(jié)構(gòu)與新西蘭雄兔的腹股溝管結(jié)構(gòu)存在一定