關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)撞擊征的療效觀察.pdf

1、目的：
　　探討踝關(guān)節(jié)撞擊征在關(guān)節(jié)鏡下的表現(xiàn)形式,明確術(shù)前診斷、評(píng)估疾病預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療。并根據(jù)鏡下模擬踝關(guān)節(jié)撞擊,了解具體的撞擊部位、撞擊程度、撞擊范圍和撞擊組織等表現(xiàn)特點(diǎn),給予針對(duì)性的處理,評(píng)估其術(shù)后療效。
　　方法：
　　回顧分析2009年3月至2013年4月間30例踝關(guān)節(jié)撞擊征患者的臨床資料,男性22例,女性8例,年齡16～55歲,平均28.6±5.3歲,右踝21例,左踝9例,有明確踝關(guān)節(jié)扭傷史26例。排除踝

2、關(guān)節(jié)病理性疾病,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核及腫瘤、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等;排除明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),需韌帶修補(bǔ)或重建者;排除嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎及急性踝關(guān)節(jié)骨折及韌帶扭傷者。病程6～62個(gè)月,平均21±4.3月。術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,6例發(fā)現(xiàn)存在關(guān)節(jié)游離體和增生骨贅,4例外踝陳舊性撕脫骨折。MRI檢查,17例踝關(guān)節(jié)內(nèi)嵌夾有軟組織,7例脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨髓水腫。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、體征和影像表現(xiàn)診斷為踝關(guān)節(jié)撞擊征。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉,術(shù)前用記號(hào)

3、筆標(biāo)出內(nèi)外踝、脛骨前肌腱、足背動(dòng)脈、第3腓骨肌腱、腓淺及深神經(jīng)的主要分支及前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路的位置。手術(shù)中通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)被動(dòng)的背伸、跖屈、內(nèi)翻及外翻、關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng),人為模擬踝關(guān)節(jié)撞擊的表現(xiàn),觀察撞擊的部位、程度、范圍及撞擊組織的性質(zhì)等。探查順序從內(nèi)向外:三角韌帶、內(nèi)側(cè)溝、脛距關(guān)節(jié)前部、距骨前部的距骨頂和頸、脛腓韌帶、距腓韌帶、外側(cè)溝。主要觀察三角韌帶深面、下脛腓聯(lián)合韌帶前下方及外側(cè)溝有無(wú)韌帶撕裂、增生肥厚、瘢痕化,滑膜增生,關(guān)節(jié)軟

4、骨的損傷情況,關(guān)節(jié)間隙有無(wú)骨贅、游離體及陳舊骨折等。直觀了解撞擊的病情,進(jìn)一步明確術(shù)前診斷;同時(shí)通過(guò)鏡下關(guān)節(jié)清理、增生滑膜切除、游離體取出、骨贅去除、關(guān)節(jié)軟骨損傷給予軟骨成形及微骨折術(shù)、對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)或外側(cè)韌帶松弛行低溫等離子消融皺縮等處理治療踝關(guān)節(jié)撞擊征。手術(shù)前及術(shù)后隨訪采用 Meislin療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):患者休息及活動(dòng)時(shí)均無(wú)疼痛,體檢及自我評(píng)估均正常;良:患者休息及活動(dòng)時(shí)均無(wú)疼痛,但伴輕度腫脹,自我評(píng)估較治療前顯著改善;可:患者活動(dòng)時(shí)

5、有輕微疼痛,體檢中度腫脹,自我評(píng)估較治療前有所緩解;差:臨床癥狀及體征未見(jiàn)改善或加重;AOFAS(American Orthopaedic Foot& Ankle Society,美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì))評(píng)分:踝與后足功能評(píng)分(Ankle-Hindfoot Scale),滿分100分,分為疼痛40分,功能50分,包括活動(dòng)受限,需要輔助支撐、最大步行距離、行走地面、步態(tài)異常、矢狀面運(yùn)動(dòng)(屈曲加背伸)、后足運(yùn)動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)、踝及后足的穩(wěn)定性(前

6、后及內(nèi)外翻),對(duì)線10分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)(90-100分)、良(75-89分)、可(50-74分)、差(小于50分);及疼痛評(píng)價(jià)VAS評(píng)分(Visual Analogue Scale,視覺(jué)模擬評(píng)分法)等對(duì)患足進(jìn)行分析評(píng)估。VAS評(píng)分是一線形圖,分為10個(gè)等級(jí),數(shù)字越大,表示疼痛強(qiáng)度越大,方法:劃一平行直線長(zhǎng)10cm,一端為無(wú)痛,一端為劇痛?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度在直線上選擇某一點(diǎn)代表當(dāng)時(shí)疼痛程度。所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件

7、,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。比較術(shù)前和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果及疼痛評(píng)分,P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果：
　　本組30例患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間6-32個(gè)月,平均隨訪19.5個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下模擬踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn),進(jìn)一步明確術(shù)前診斷。被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)觀察到增生的滑膜及瘢痕組織形成活瓣樣或束帶狀結(jié)構(gòu)嵌夾在踝穴內(nèi),以及增生骨贅和游

8、離體與關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊。發(fā)現(xiàn)3例單純前內(nèi)撞擊,16例單純前外撞擊,前內(nèi)和前外撞擊均存在11例。撞擊組織可分為骨性組織和軟組織,本組26例主要為滑膜組織撞擊,占86.7％(26/30),伴有距腓前韌帶撞擊4例,下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束撞擊2例,其他致密結(jié)締組織撞擊2例,骨性撞擊6例,其中22例位于前外側(cè),8例位于前側(cè)及前內(nèi)側(cè)。術(shù)前在 MRI檢查僅發(fā)現(xiàn)7例有軟骨損傷,術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有23例有軟骨損傷,原有7例被證實(shí)為Ⅲ~Ⅳ軟骨損傷。軟骨損傷根據(jù) G

9、uhl分度法分為:Ⅰ度3例、Ⅱ度5例、Ⅲ度7例、Ⅳ度8例。所有23例距脛關(guān)節(jié)存在的軟骨損傷,其中距骨軟骨損傷8例,脛骨軟骨損傷5例,距脛關(guān)節(jié)相對(duì)面均存在軟骨損傷10例。所有患者術(shù)后疼痛均緩解,22例關(guān)節(jié)疼痛完全緩解,2例活動(dòng)時(shí)疼痛,6例活動(dòng)后有輕度疼痛,關(guān)節(jié)腫脹均緩解,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善。Meislin療效評(píng)估:術(shù)前優(yōu)0例(0%),良5例(16.7%),可8例(26.7%),差17例(56.7%),優(yōu)良率16.7%(5/30),術(shù)后

10、隨訪優(yōu)18例(60%),良9例(30%),可3例(10%),差0例(0%),優(yōu)良率90%(27/30),手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.0445,P=0.000)。AOFAS評(píng)分:術(shù)前43.3±5.1分(33-51分),術(shù)后隨訪89.8±4.3分(76-95分),手術(shù)前后兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.1798,P=0.000)。VAS疼痛評(píng)分術(shù)前6.7±2.3分,術(shù)后隨訪2.8±1.6分,手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7