腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間對(duì)超低出生體重兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及消化功能的影響.pdf

1、研究目的：超低出生體重兒（Extremely low birth weight infant,ELBWI）是指出生時(shí)體重往往不滿(mǎn)1000g的新生兒。ELBWI各組織器官發(fā)育不成熟，胃腸道功能發(fā)育也極不完善，吮吸和吞咽功能低下，極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，從而導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留、反復(fù)的嘔吐，反流，腹部不同程度的脹痛，進(jìn)而導(dǎo)致ELBWI營(yíng)養(yǎng)不良、宮外發(fā)育遲緩（ Extrauterine growth restriction，EUGR）及壞死性小腸結(jié)腸

2、炎（Necrotizing enterocolitis， NEC）等相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)由于診療技術(shù)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)（Neonatal intensive care unit，NICU）水平的提高，促使ELBWI搶救成功率逐年提高。ELBWI早期營(yíng)養(yǎng)的供給，特別是其在NICU住院期間的營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)其能否趕上宮外生長(zhǎng)發(fā)育，實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)與其后期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況有著非常密切的關(guān)系。國(guó)外ELBWI早期喂養(yǎng)已有比較完善的營(yíng)養(yǎng)方案，如加拿大

3、McMaster大學(xué)的多學(xué)科工作組進(jìn)行了文獻(xiàn)查閱，根據(jù)循證依據(jù)，形成了《超低出生體重兒喂養(yǎng)指南》：ELBWI達(dá)到全胃腸內(nèi)喂養(yǎng)（Total enteral nutrition，TEN）的時(shí)間；喂養(yǎng)頻率；非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)即微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（Minimal enteral feeding，MEF）；營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)；開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)乳品的選擇（首選親母母乳，次選捐贈(zèng)母乳。若均無(wú)法獲得，則可選用早產(chǎn)兒專(zhuān)用奶粉。）；行無(wú)創(chuàng)通氣的ELBWI的喂養(yǎng)；伴低血壓的ELBWI

4、的喂養(yǎng)；采用吲哚美辛或布洛芬治療的早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)；喂養(yǎng)耐受性的評(píng)估；胃潴留的處理；胃食管返流時(shí)的喂奶時(shí)間和途徑；緩慢管飼喂養(yǎng)和持續(xù)滴注喂養(yǎng)時(shí)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)成分丟失；母乳增強(qiáng)劑；甘油灌腸改善喂養(yǎng)耐受性等相關(guān)方面的指南。目前我國(guó)在ELBWI喂養(yǎng)方面的研究還較少且存在明顯的不足，顯著落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。
　　探討ELBWI不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間對(duì)ELBWI生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及消化功能的影響，從而為ELBWI早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutriti

5、on，EN）管理提供更多的臨床依據(jù)。
　　研究對(duì)象：2014年1月至2015年12月，在安徽省四所三甲醫(yī)院NICU收治的超低出生體重兒。
　　納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴出生體重小于1000g，胎齡往往小于28周；⑵無(wú)顯著的腹脹,腸鳴音可聞及；⑶腹部張力不高，無(wú)觸痛；⑷胃管回抽無(wú)血性分泌物和/或糞渣樣分泌物；⑸無(wú)血便；⑹呼吸、血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。⑺新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)入院。
　　排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴排除先天性畸形如食道閉鎖、十二指腸梗阻、幽門(mén)

6、肥厚性狹窄與外科急癥，如腸穿孔腹膜炎、先天胃壁肌層缺損穿孔等；⑵室間隔缺損、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肌肉痙攣；⑶換血治療；⑷母親有傳染性疾??；⑸先天性遺傳代謝性疾病及染色體異常，如骨骼肌溶解癥、共濟(jì)失調(diào)病、糖尿病、癲癇等。⑹住院期間需長(zhǎng)期禁食者，如外科手術(shù)。⑺因經(jīng)濟(jì)原因，無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用，入院48h放棄治療者。
　　由于ELBWI存活率較低，病例收集存在一定困難，本研究共納入病例76例，根據(jù)ELBWI入院時(shí)的體重、胎齡及實(shí)際情

7、況進(jìn)行了分組,共分三組。分別為開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≤24h組（26例）；24h-72h組（25例）；≥72h組（25例）。
　　研究方法：
　　1、將2014年1月至2015年12月在安徽省四所三甲醫(yī)院共收治的76例超低出生體重兒分為三組，三組開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間分別為≤24h（26例）；24h-72h（25例）；≥72h（25例）。入院2h統(tǒng)一使用腸外營(yíng)養(yǎng)液，于喂養(yǎng)后每周（第1周、2周、3周、4周）分別測(cè)量及記錄生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及消化

8、功能指標(biāo)。
　　2、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)是指體重、身長(zhǎng)、頭圍等相關(guān)情況。對(duì)ELBWI生長(zhǎng)發(fā)育是否理想的評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅包括體重的增加，還包括身長(zhǎng)（線(xiàn)性生長(zhǎng)的指標(biāo)）的變化、頭圍（中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的評(píng)價(jià)）的變化；每周記錄體重、身長(zhǎng)、頭圍數(shù)據(jù)，分析ELBWI生后初期體重的生理性下降范圍，以及每周體重增加、身長(zhǎng)增長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)情況。國(guó)外ELBWI生后理想生長(zhǎng)速度為：ELBWI平均體重增加為15g-20g/kg.d，身長(zhǎng)增長(zhǎng)為0.8-1.1cm/w，頭圍

9、增長(zhǎng)為0.5-1.0cm/w[1]，體重增加甚至可達(dá)到18g-20g/kg.d[2]，初期足月兒生理性體重降低范圍為10％以?xún)?nèi)，而對(duì)于ELBWI可以放寬至15%-20%。
　　3、消化功能指標(biāo)消化功能指標(biāo)是指：奶量增長(zhǎng)、胃潴留、嘔吐、便秘、腹脹及腹瀉相關(guān)情況。根據(jù)小鼠試驗(yàn)研究的病理結(jié)果來(lái)看，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total Parenteral nutrition，TPN)的小鼠禁食72h就會(huì)出現(xiàn)腸粘膜的萎縮、腸絨毛變平進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道功

10、能下降[3]，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，而越早開(kāi)始EN越有助于促進(jìn)胃腸功能成熟，進(jìn)一步促使ELBWI盡可能快達(dá)到TEN[4]。開(kāi)始EN時(shí)間對(duì)是否存在喂養(yǎng)不耐受：有無(wú)嘔吐及嘔吐的量、是否有胃內(nèi)容物的殘留及殘留量、是否腹脹及腹脹程度、有無(wú)便秘、大便的形狀及次數(shù)的發(fā)生率有無(wú)相關(guān)關(guān)系，對(duì)生后奶量的增長(zhǎng)情況有無(wú)影響。
　　結(jié)果：
　　1、2014年1月至2015年12月在安徽省四所三甲醫(yī)院收治的76例ELBWI分為三組，三組開(kāi)始EN時(shí)間分別

11、為≤24h（26例）；24h-72h（25例）；≥72h（25例）。1例胃腸道吸收功能較差，1例并發(fā)NEC，退出2例，最后納入研究的是74例。
　　2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的影響≤24h組ELBWI和≥72h組ELBWI生后1周身長(zhǎng)增長(zhǎng)顯著高于24h-72h組ELBWI，≤24h組ELBWI和≥72h組ELBWI對(duì)照差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組不同EN開(kāi)始時(shí)間對(duì)體重下降到最低時(shí)間的節(jié)點(diǎn)、恢復(fù)到出生體重時(shí)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)影響差別無(wú)統(tǒng)計(jì)

12、學(xué)意義。三組不同EN開(kāi)始時(shí)間對(duì)體重增加、頭圍增長(zhǎng)影響的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；≤24h組ELBWI PICC置管時(shí)間小于其它2組，24h-72h組和≥72h組ELBWI相比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；≥72h組ELBWI達(dá)TEN的時(shí)間顯著長(zhǎng)于其它2組ELBWI，≤24h組和24h-72h組ELBWI對(duì)比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但收集數(shù)據(jù)表示對(duì)ELBWI早期開(kāi)始EN有減少住院天數(shù)的趨向。
　　3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間對(duì)消化功能的影響數(shù)據(jù)分析顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)

13、間≤24h組ELBWI生后1周喂養(yǎng)量（奶量）顯著高于其它2組ELBWI，同時(shí)數(shù)據(jù)顯示24h-72h組ELBWI生后1周奶量顯著高于≥72h組ELBWI生后1周奶量；生后2周、3周EN開(kāi)始時(shí)間≤24h組ELBWI及24h-72h組ELBWI的奶量明顯高于≥72h組ELBWI生后2周、3周的奶量，≤24h組 ELBWI及24h-72h組ELBWI之間生后2周、3周的奶量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。到ELBWI出生后4周，各組奶量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組

14、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間對(duì)總膽紅素（TBIL）無(wú)顯著影響。不同EN開(kāi)始時(shí)間對(duì)是否嘔吐、胃內(nèi)容物是否潴留及潴留量、是否腹脹及腹脹程度、是否便秘、是否腹瀉及腹瀉的次數(shù)發(fā)生率無(wú)顯著影響。
　　結(jié)論：對(duì)收集的74例臨床病例分析顯示≤24h組開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ELBWI，其生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)體重增加、身長(zhǎng)增長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)明顯優(yōu)于24h-72h及≥72h兩組；消化功能指標(biāo)≤24h組開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ELBWI，生后奶量增長(zhǎng)情況顯著優(yōu)于24h-72h及≥72h兩組。為