腦干手術(shù)麻醉中的不良事件相關(guān)因素分析及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對老年患者及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦血管舒張作用.pdf

1、本文分為兩個部分進(jìn)行探討：
　　第一部分 腦干腦干手術(shù)麻醉中的不良事件相關(guān)因素分析
　　目的：
　　本研究通過收集暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣東三九腦科醫(yī)院自2011年1月～2015年6月期間施行的開顱切除腦干腫瘤手術(shù)的臨床資料，對圍麻醉期出現(xiàn)的心血管、呼吸的變化和IONM監(jiān)測失敗等不良事件的發(fā)生情況、嚴(yán)重程度、具體表現(xiàn)、處理方法和效果以及可能的誘發(fā)因素等進(jìn)行調(diào)查研究，以評估分析腦干腫瘤手術(shù)圍麻醉期不良事件的發(fā)生率、相關(guān)因素和

2、恢復(fù)情況，從而為腦干腫瘤手術(shù)圍麻醉期管理積累臨床實踐經(jīng)驗，并為合理選擇麻醉藥物與麻醉方式，提高麻醉質(zhì)量及術(shù)中監(jiān)測成功率提供臨床參考。
　　資料與方法:
　　1.患者資料
　　收集暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣東三九腦科醫(yī)院自2011年1月～2015年6月期間施行的開顱切除腦干腫瘤手術(shù)的臨床資料。
　　2.不良事件判定標(biāo)準(zhǔn)
　　2.1 循環(huán)系統(tǒng)不良事件
　　心率失常的定義:心率驟然減慢/增快≥基礎(chǔ)值20％，伴或不

3、伴血壓變化者;術(shù)中出現(xiàn)但術(shù)前心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)的心率失常。
　　血壓波動的定義:血壓驟然降低/增高≥基礎(chǔ)值20％，伴或不伴心率變化者（如果心率變化≥基礎(chǔ)值20％者判定為心率失常）。
　　2.2 呼吸系統(tǒng)不良事件
　　咳嗽多痰的定義:麻醉誘導(dǎo)期和維持期呼吸道分泌物增多、氣道壓增高需要吸痰處理者;麻醉復(fù)蘇期吸痰次數(shù)≥3次;隨訪期可聞及明顯痰鳴音并伴有新發(fā)咳嗽者。
　　延遲拔管的定義:麻醉復(fù)蘇期因呼吸恢復(fù)不理想導(dǎo)致靜息脫

4、氧狀態(tài)下無法維持Sp02在95％以上，帶管回監(jiān)護(hù)室24小時內(nèi)仍無法拔管或拔管后再插管或需行氣管切開者。
　　2.3 電生理監(jiān)測不良事件
　　術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測項目中一項或一項以上無法監(jiān)測到波形（術(shù)前相應(yīng)監(jiān)測項目收集到的波形是良好的），在排除設(shè)備故障及手術(shù)影響后仍無法獲得有意義的波形者，定義為監(jiān)測失敗。
　　結(jié)果:
　　術(shù)中出現(xiàn)心率失?；蛘哐獕翰▌訒r，立即叫停所有相關(guān)操作，密切觀察生命體征變化的同時排查可能的誘因（

5、如牽拉腦干、刺激三叉神經(jīng)、顱內(nèi)壓的變化等等）。在本組病例中有41例在停止操作并去除誘因后，生命體征恢復(fù)至操作前視為處理有效;有7例在上述處理后仍未恢復(fù)至操作前，或者癥狀反復(fù)出現(xiàn)且無明顯改善的，則選擇相應(yīng)的血管活性藥物（如阿托品、烏拉地爾等）進(jìn)行對癥處理，藥物處理后7例均基本恢復(fù)至操作前。
　　術(shù)后出現(xiàn)咳嗽多痰時應(yīng)首先予以充分吸痰，再根據(jù)病情具體情況具體處理。本組病例中有22例出現(xiàn)明顯咳嗽多痰，其中12例復(fù)蘇期意識及呼吸恢復(fù)良好，經(jīng)

6、外科評估后組顱神經(jīng)損傷不明顯予以拔管處理，術(shù)后加強(qiáng)排痰吸痰護(hù)理，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;剩余的10例復(fù)蘇期意識或者呼吸恢復(fù)不理想，考慮腦干及后組顱神經(jīng)騷擾較大決定延遲拔管，徹底清理呼吸道并重新固定導(dǎo)管后（其中8例經(jīng)鼻插管者直接固定后帶管，2例經(jīng)口插管者改為經(jīng)鼻插管固定后帶管）帶管入ICU繼續(xù)觀察。帶管的病例中有6例術(shù)后24小時內(nèi)意識及呼吸恢復(fù)良好并予以拔管，除1例拔管之后因誤吸導(dǎo)致缺氧而進(jìn)行氣管切開以外，其余5例未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;帶管

7、的余下4例由于術(shù)后24小時之后意識或者呼吸恢復(fù)一直不理想，遂進(jìn)行氣管切開處理。
　　術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)電生理監(jiān)測失敗時，首先排除監(jiān)測設(shè)備故障，同時通知手術(shù)醫(yī)生判斷是否手術(shù)相關(guān)操作引起，上述原因均排除后麻醉醫(yī)生根據(jù)麻醉深度及藥物使用情況判斷是否由于麻醉相關(guān)因素（如藥物影響、血壓、體溫）引起的監(jiān)測失敗，并在保證麻醉質(zhì)量的前提下適當(dāng)調(diào)整麻醉方式（如減少七氟烷或異丙酚的用量但同時保證BIS值低于60）。如果監(jiān)測效果仍無明顯改善者，通知手術(shù)醫(yī)師由

8、其決定手術(shù)進(jìn)程。本組病例中有24例出現(xiàn)監(jiān)測失敗，且失敗的監(jiān)測項目均為體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SSEP）。其中有11例在調(diào)整麻醉用藥后SEP的監(jiān)測效果明顯改善，其余13例為了確保麻醉安全未予以特殊處理。術(shù)后24小時隨訪意識恢復(fù)不佳者有9例，術(shù)中均出現(xiàn)了SEP監(jiān)測失敗。
　　結(jié)論：
　　多種因素可以導(dǎo)致腦干腫瘤手術(shù)圍麻醉期不良事件的發(fā)生。術(shù)前ASA分級、病變部位和性質(zhì)、以及術(shù)

9、前是否合并腦積水或肺炎是出現(xiàn)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)不良事件的危險因素。因此麻醉醫(yī)師應(yīng)該綜合評估患者的術(shù)前狀況，針對上述危險因素采取相應(yīng)的積極有效的預(yù)防措施，以降低圍麻醉期不良事件的發(fā)生率。同時，腦干腫瘤手術(shù)中IONM的監(jiān)測效果容易受到吸入性麻醉藥物和肌松劑的影響，TIVA是出現(xiàn)術(shù)中電生理監(jiān)測失敗的保護(hù)因素，因此麻醉維持方式采用TIVA且不使用肌松劑能夠提供良好的麻醉效果同時保證IONM的監(jiān)測質(zhì)量。
　　第二部分 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對老年患者及

10、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦血管舒張作用
　　目的:
　　經(jīng)B超引導(dǎo)下進(jìn)行SGB以保證阻滯成功率，并采用DSA造影的方式測量腦血管直徑的變化，從而可以更直觀地反映并觀察SGB阻滯前后腦血管疾病患者的大腦中動脈、椎動脈及基底動脈血管直徑的變化情況，并探討這種擴(kuò)張效應(yīng)對降低腦血管內(nèi)介入栓塞治療中血管痙攣發(fā)生率的有效性。
　　方法：
　　SGB方法
　　患者處于仰臥位，囑頭固定居中，肩頸下墊薄枕。超聲平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺采用

11、線陣探頭，頻率10 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成45°定位C7橫突，旁移確定頸總動脈及SG后，穿刺針由超聲探頭的外側(cè)進(jìn)針，避開頸靜脈及鄰近的血管及神經(jīng)，在超聲監(jiān)測下移動針尖到達(dá)頸總動脈下方的SG后注藥，注射用藥為2％利多卡因8 mL，同時調(diào)整針頭使藥液均勻擴(kuò)散，藥物注射完畢后拔針，完成操作。阻滯成功的標(biāo)志為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征:包括瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，眼結(jié)膜充血，面微紅無汗等。同時觀察阻滯后是否出現(xiàn)血腫、氣胸、硬膜外或蛛

12、網(wǎng)膜下腔阻滯、聲音嘶啞、食管損傷及甲狀腺損傷等并發(fā)癥。
　　DSA檢查及血管測量方法
　　采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，將導(dǎo)管插至頸總動脈、椎動脈依次造影。采用WD CGO-2100血管造影機(jī)。對比劑為350mg I/ml碘海醇注射液。注射流率及劑量:主動脈弓分別為15 ml/s、25 ml;頸總動脈為5ml/s、8ml;椎動脈分別為3 ml/s、6 ml。體位:采用標(biāo)準(zhǔn)頭顱正位測量MCA，采用標(biāo)準(zhǔn)頭顱側(cè)位測量

13、VA及BA。
　　MCA直徑的測量方法:辨認(rèn)頸內(nèi)動脈分為大腦前動脈及大腦中動脈的起始處，大腦中動脈分出后距離該處2mm定為測量點;VA直徑的測量方法:辨認(rèn)基底動脈發(fā)出小腦后前動脈處，距離該處2mm定為測量點;VA直徑的測量方法:辨認(rèn)椎動脈發(fā)出小腦下后動脈處，距離該處2mm定為測量點。
　　所有病例的測量均由同一位專業(yè)血管介入科醫(yī)師進(jìn)行，且該醫(yī)師不知曉所測病例是否實施SGB，且每個測量點均測量3次，取其平均值作為最后測量結(jié)果。

14、
　　TCD監(jiān)測方法
　　所有進(jìn)行SGB的患者均分別在阻滯前及阻滯后15分鐘監(jiān)測阻滯側(cè)的MCA、VA及BA的平均血流速度(Vm)。TCD監(jiān)測采用德國DWL公司BOX型TCD儀，應(yīng)用手持式2MHz脈沖探頭，從顳窗探查MCA，從枕窗探查VA及BA，所有操作均由同一位專業(yè)技術(shù)人員完成。
　　結(jié)果：
　　1.成年組與老年組對比結(jié)果
　　兩組患者一般資料的各個指標(biāo)、ASA分級、GCS評分及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義

15、(P＞0.05)。SGB后兩組患者阻滯側(cè)的MCA、VA及BA直徑均有增大，與阻滯前比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P#＜0.05，P*＜0.05）。成年組與老年組兩組間比較，阻滯前的MCA、VA及BA直徑無差異(P＞0.05)，但阻滯后各血管直徑擴(kuò)張程度對比有差異(P△＜0.05)。
　　2.Non-SAH組與SAH組對比結(jié)果
　　兩組患者一般資料的各個指標(biāo)、ASA分級、GCS評分、WFNS評分及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05

16、)。SGB后兩組患者阻滯側(cè)的MCA、VA及BA直徑均有增大，與阻滯前比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P#＜0.05，P*＜0.05）。Non-SAH組與SAH組兩組間比較，SGB前兩組患者阻滯側(cè)的MCA、VA及BA直徑差異明顯(Pα0.05)，且阻滯后各血管直徑擴(kuò)張程度對比有差異(P△＜0.05)。
　　3.SGB組與Non-SGB組對比結(jié)果
　　兩組患者一般資料的各個指標(biāo)、ASA分級、GCS評分、WFNS評分及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意

17、義(P＞0.05)。SGB組與Non-SGB組術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血事件，但是Non-SGB組術(shù)中出現(xiàn)5例較為明顯的血管痙攣（其中4例經(jīng)過罌粟堿對癥處理后可繼續(xù)進(jìn)行治療，1例較為嚴(yán)重者被迫暫時放棄治療），而SGB組則沒有出現(xiàn)明顯的血管痙攣病例，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。
　　4.TCD監(jiān)測結(jié)果對比
　　成年組與老年組以及Non-SAH組與SAH組中所有進(jìn)行SGB的患者在阻滯后，阻滯側(cè)MCA及BA的Vm較阻滯前明