名老中醫(yī)劉志明治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及臨床研究.pdf

1、本文從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 名老中醫(yī)劉志明治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
　　劉志明國(guó)醫(yī)大師、全國(guó)首批名老中醫(yī)，從醫(yī)七十余年形成了辨證論治胸痹的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想。劉如秀教授作為劉老學(xué)術(shù)繼承人，充分繼承劉老學(xué)術(shù)思想，并應(yīng)用于臨床取得良好療效，本人在跟隨劉如秀教授出診期間，認(rèn)真學(xué)習(xí)與總結(jié)劉老學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，本人通過學(xué)習(xí)《劉志明醫(yī)案精解》等書籍，學(xué)習(xí)與總結(jié)劉老學(xué)術(shù)思想。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥可無明顯表現(xiàn)，也可出

2、現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣短等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中無“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥”的病名，將其歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”范疇。劉老尤其重視腎虛在胸痹心痛中的作用，腎陰匱乏、心陽不足是本病根本病機(jī)，邪實(shí)是本病的重要影響因素，包括寒邪、瘀血、痰濁、氣滯等邪氣，尤以痰濁與瘀血為要，然而諸邪產(chǎn)生與腎虛密不可分?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》曰:“腎病者……虛則心中痛”，可見腎虛在心痛中具有重要發(fā)病作用。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥多發(fā)生于中老年人，這說明其發(fā)病機(jī)制與衰

3、老有關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“五八，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰……腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去。”隨著年齡增長(zhǎng)腎元漸虧，陰陽不足，氣血不調(diào)，無力運(yùn)化，化生痰瘀，發(fā)作胸痹心痛之病。腎為先天之本，《景岳全書》對(duì)此論述“五臟之陰，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎虛不能濡養(yǎng)心脈，血行不暢，心脈凝滯，發(fā)為胸痹?！肚Ы鹨健吩?“夫心者，火也;腎者，水也;水火相濟(jì)?！薄毒霸廊珪分幸仓赋?“上不寧者，未不由乎下，心氣

4、虛者，未不因乎精”。可見人的生命維持與運(yùn)轉(zhuǎn)莫不依賴于心火腎水正常升降，心腎相交，水火既濟(jì)，機(jī)體才能夠維持陰陽平衡。明代·周慎齋指出:“腎水之中有真陽，心火之中有真陰”，并得出“欲補(bǔ)心必先實(shí)腎，欲補(bǔ)腎必先寧心”的臨床經(jīng)驗(yàn)。心腎在經(jīng)脈上亦相互連接，心腎同屬少陰，《靈樞·經(jīng)脈》云:“腎足少陰之脈……從肺出絡(luò)心，注肺中。”說明心腎可通過經(jīng)絡(luò)在生理病理上相應(yīng)。故劉老認(rèn)為胸痹病位在心與腎，并與肝、脾、胃等臟腑功能相互關(guān)聯(lián)。本病病機(jī)證候錯(cuò)雜，腎陰虧虛

5、、心陽不足是虛證為本，痰濁與瘀血是實(shí)證為標(biāo)，尤其又以腎虛為要。
　　胸痹心痛治療當(dāng)以心腎為主，兼顧他臟;補(bǔ)虛為主，兼顧通陽行氣活血化痰，通補(bǔ)兼施，滋腎通陽是治療胸痹心痛的重要方法。常見證型分為腎虛陽阻、腎精虛損、氣虛血瘀及肝郁痰阻4型，腎虛陽阻者多見于中老年人，胸痹心痛的中晚期階段，元?dú)夂膫?，而邪?shí)亦重，治以滋腎通陽，以冠心爽合劑加減治療;腎精虛損者多見于老年人，病程較長(zhǎng)，胸痹心痛的晚期階段，疾病纏綿不愈，元?dú)鈬?yán)重耗傷，損及腎精腎

6、元，治以益腎填精，以地黃飲子加減治療;氣虛血瘀者本證多見于中老年人，胸痹心痛的中早期階段，邪實(shí)較重，正氣耗損尚不嚴(yán)重，治以補(bǔ)氣活血，以四君子合四物湯加減治療，采用母病治其子，溫補(bǔ)脾土的治法能達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)心氣的目的;肝郁痰阻者多見于中年人或中老年女性，胸痹心痛的早期階段，平素情志抑郁或肥甘厚味，氣滯痰阻，正氣尚不虧損，治以疏肝化痰之法，以柴胡疏肝散合瓜蔞薤白半夏湯加減治療。臨床用藥貴在平和，根據(jù)病情辨證選用藥物，如臨床中治療胸痹心痛常用滋腎陰

7、柔藥與辛香溫通藥，但當(dāng)邪實(shí)較重時(shí)則應(yīng)先予祛邪，熟地黃、山萸肉等藥物滋膩呆滯妨礙祛邪，應(yīng)當(dāng)少用為上，邪實(shí)減輕之時(shí)可酌情加量;當(dāng)本虛較重時(shí)則應(yīng)先予扶正，川芎、元胡等藥物溫通走竄損傷陽氣，待正氣充足之時(shí)再酌情加用溫通之品。
　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥是冠心病的前期病變，防治其進(jìn)一步發(fā)展對(duì)預(yù)防冠心病具有重要價(jià)值?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》指出“圣人不治已病治未病……病已成而后藥之……不亦晚乎?！敝嗅t(yī)藥具有防治動(dòng)脈粥樣硬化，改善心絞痛癥狀，降低冠心

8、病發(fā)病率的顯著優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥人應(yīng)提高思想認(rèn)識(shí)，改善生活方式，飲食有節(jié)、勞逸結(jié)合、情志順暢，才能夠達(dá)到預(yù)防冠心病的目的。
　　第二部分 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方冠心爽合劑治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥臨床研究
　　目的:
　　通過前瞻性的臨床研究，驗(yàn)證冠心爽合劑治療腎虛陽阻型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥的臨床療效和安全性，觀察用藥前后心電圖情況，血脂相關(guān)指標(biāo)如膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白A1(ApoA1)、脂蛋白B

9、(ApoB)等，凝血功能如D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原(FIB)等，炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清同型半胱氨酸(Hcy)，肢體動(dòng)脈硬化如肱-跟脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle Pulse Wave Velocity，baPWV)、踝肱指數(shù)(Ankle-BrachialIndex，ABI)。為國(guó)醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn)方的有效性和安全性提供新的科學(xué)依據(jù)，為中藥防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥提供新的診療思路。
　　方法:

10、>　　病例來源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院2014年09月-2015年12月的心內(nèi)科門診及病房，診斷為腎虛陽阻型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥患者30例，予冠心爽合劑治療，由廣安門醫(yī)院制劑室提供，200ml/袋，1袋/次，早晚各服1次，共服用4周。合并其他疾病的患者，給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括針對(duì)高血壓、糖尿病等的口服西藥治療，避免使用降脂藥、擴(kuò)血管藥物等影響實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)的藥物及其他中藥制劑。觀察患者用藥前后中醫(yī)證候指標(biāo)變化、心電圖情況、膽固醇(TC)、

11、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白A1(ApoA1)、脂蛋白B(ApoB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原(FIB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、肱-跟脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle Pulse Wave Velocity， baPWV)、踝肱指數(shù)（Ankle-Brachial Index，ABI）等療效性指標(biāo)，同時(shí)觀察

12、血常規(guī)、肝腎功能及不良事件等安全性指標(biāo)。
　　結(jié)果:
　　(1)治療前后中醫(yī)證候比較:患者治療后與治療前比較，中醫(yī)證候總積分減低(P＜0.01)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;胸悶、心悸、氣短、頭暈?zāi)垦?、心煩不寐、口干口渴癥狀明顯改善(P＜0.01)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;耳鳴、舌質(zhì)、脈象改善(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腰膝酸軟積分減低(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(2)治療前后心電圖比較:患者治療后與治

13、療前比較，ST段下移減輕(P＜0.05)，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但治療前ST段下移值為(0.03±0.04)mv，所以治療后ST段回升未達(dá)到0.05mv，未達(dá)到心電圖評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中“有效”標(biāo)準(zhǔn)，故冠心爽合劑對(duì)其作用有待進(jìn)一步討論與觀察。
　　(3)治療前后血脂指標(biāo)比較:患者治療后與治療前比較，TC水平降低(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LDL、ApoB水平均明顯降低(P＜0.01)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;TG、HDL、Ap

14、oA1血脂改變情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　(4)治療前后凝血功能比較:患者治療后與治療前比較，APTT水平升高，D-Dimer水平無明顯變化，F(xiàn)IB水平降低，但三者在治療前后，差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　(5)治療前后炎癥指標(biāo)比較:患者治療后與治療前比較，CRP水平明顯降低(P＜0.01)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;HCY水平降低(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(6)治療前后肢體動(dòng)脈

15、硬化比較:患者治療后與治療前比較，baPWV水平明顯降低(P＜0.01)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;ABI水平升高(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(7)治療前后安全性指標(biāo)比較:患者治療后與治療前比較，血常規(guī)、肝腎功能無明顯變化(P＞0.05)，皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　本臨床研究表明，冠心爽合劑治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥具有良好臨床療效。該方可以明顯改善患者臨床癥狀，改善血脂、炎性標(biāo)志物以及肢體動(dòng)脈硬化指