內(nèi)科學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

1、1,冠心病（coronary heart disease）,定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heart disease），亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）,2,流行病學(xué),WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手” ¤ 年齡：40歲以上，男＞女，腦

2、力勞動(dòng)者多見 ¤ 美國占人口死亡數(shù)的1／3~1／2，占心臟病死亡數(shù)的50~75% ¤ 在我國占心臟病死亡數(shù)的10~20%；近年有上升的趨勢(shì)，有明顯的地方差異，北方＞南方,3,病 因,主要危險(xiǎn)因素或易患因素：主要危險(xiǎn)因素：■年齡：多見于40歲以上中老年人■性別：男女比例約為2:1，女性絕經(jīng)期后患病可增加,,4,,■血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬 化最重要的危險(xiǎn)因素■高血壓：冠脈硬化者

3、60~70%都有高血壓，高血壓損傷動(dòng)脈內(nèi)皮引發(fā)硬化，SBP和DBP升高都與本病密切相關(guān)?？刂聘哐獕嚎梢詼p少冠心病的發(fā)病,5,,■吸煙：吸煙造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高2~6倍?！鎏悄虿。杭涌靹?dòng)脈硬化，血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。,6,次要危險(xiǎn)因素■肥胖：超重＞ 10%為輕，20%為 中，30%為重 大于20%以上易患 本病■西方的飲食方式,7,,■缺少體力活動(dòng)■遺傳

4、因素■A型性格：性情急躁，進(jìn)取心和競爭性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人■其它：胰島素抵抗增強(qiáng)；血中同型半胱氨酸增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等,8,冠心病的危險(xiǎn)因素,可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒,不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗,9,臨床分型,1979年WHO將冠

5、心病分為以下五型無癥狀性心肌缺血心絞痛（最常見）：發(fā)作性胸骨后疼痛心肌梗死：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌?。盒呐K增大，心力衰竭和心率失常猝死：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上五種可合并出現(xiàn),10,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(no

6、n-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,11,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征 ——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血

7、,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,12,心肌缺血、缺氧,發(fā)病機(jī)理及病理生理,冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側(cè),13,病理解剖,冠狀

8、動(dòng)脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動(dòng)脈(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)75%以上,,14,,15,左主干,,左旋支,,右冠,,左前降,,16,,心絞痛 （angina pectoris),17,心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,,,,,,,18,,【定義】 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇

9、的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。,19,圖片,,20,病因與發(fā)病機(jī)制,■病因 最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和（或）痙攣；■誘因 勞累﹑情緒激動(dòng)﹑飽食﹑ 受寒﹑陰雨天氣﹑ 急性循環(huán)衰竭等,21,,■發(fā)病機(jī)制：,氧供,氧耗,當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)

10、生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。,22,心肌耗氧,心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 ——氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加,23,心肌供氧,冠脈口徑 ※冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力： 劇烈活動(dòng)時(shí) 可增加6～7倍 缺氧時(shí)亦可增加4～5倍 但冠脈狹窄時(shí)

11、，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）,24,臨 床 表 現(xiàn),1癥狀典型心絞痛具有以下5個(gè)特點(diǎn)：（1）部位 胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射 至左肩、左臂內(nèi)側(cè) 及無名指和小指，或 至頸、咽或下頜部。,25,,（2）性質(zhì) 壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。（3）誘因 體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等。（4）持續(xù)時(shí)間

12、 3～5分鐘， 小于15min （5）緩解方式 停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)或舌下用硝酸甘油。,26,臨 床 表 現(xiàn),2 體征平時(shí)一般無異常體征。 心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征。,27,,,1、心電圖 (1) 發(fā)作時(shí)心電圖 (2) 靜息心電圖 (3)

13、 心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn) (4) 心電圖連續(xù)監(jiān)測 2、放射性核素檢查 3、冠狀動(dòng)脈造影 4、超聲檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,28,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、心電圖(Electrocardiogram ECG) 最常用（1）靜息心電圖：正常或ST-T異常；心律失常。,,29,（2）發(fā)作時(shí)心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波 為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≥0.1mV ，T波平坦或倒置， 發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正常化；變異型

14、心絞 痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,30,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,31,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時(shí)間?1min，間隔時(shí)間?1min,32,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercise test） 運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng).

15、 ★陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型 壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘 ★疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過速、血壓 下降：停止運(yùn)動(dòng) ★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心 律失?；蚣毙约膊≌摺?33,,,,,,,,,34,心電活動(dòng)平板試驗(yàn),活動(dòng)板試驗(yàn)是冠心病診斷的重要篩選手段，對(duì)CAD的預(yù)測，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變?cè)綇V泛。女性CAD的運(yùn)動(dòng)ECG異常率高于男性（32

16、％對(duì)23％）。對(duì)癥狀不典型病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性可排除心絞痛和CAD,35,36,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上,37,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測 即做動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時(shí)心電圖。,將心電圖ST-T改變和各種心律失常出現(xiàn)的時(shí)間與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照，有助于心絞痛

17、的診斷。,38,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,放射性核素心肌顯像 放射性核素心腔造影 正電子發(fā)射斷層心肌顯像,2、放射性核素檢查：,39,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,3、冠狀動(dòng)脈造影 ——診斷金標(biāo)準(zhǔn) ★指征： 可疑心絞痛而無創(chuàng)檢查不能確診者; 內(nèi)科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術(shù)； 中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。 ★意義： 管腔直徑狹窄70%～75%以上會(huì) 嚴(yán)重影響血

18、供；50%～70%也有 一定意義。,40,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,4、超聲檢查 超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像等。,41,診斷要點(diǎn),1、根據(jù)典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合年齡和危險(xiǎn)因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可診斷；2、發(fā)作時(shí)ECG可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；3、ECG無改變者可作ECG負(fù)荷試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖4

19、 、診斷有困難者可考慮放射性核素檢查和冠脈造影,42,心絞痛分級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,43,診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影,,診斷與鑒別診斷,44,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋

20、軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,45,治療要點(diǎn),原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。,46,治 療,一、發(fā)作時(shí)的治療 1. 休息 停止活動(dòng)后癥狀 即可消除。,47,,2. 藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀 循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回 心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧。

21、 常用藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等,48,,二、緩解期的治療 1 、 藥物治療 （1）β-受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓， 減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發(fā)作。 常用藥：美托洛爾（倍他樂克）；阿替洛爾；比索 洛爾；兼有α受體阻滯作用的卡維地洛等。 注意事項(xiàng)：從小劑量用起；逐漸減量；嚴(yán)重心功能不全、低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩、II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。,49,,（2）硝酸酯制劑

22、 常用藥：硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑。（3）鈣通道阻滯劑 可降低心臟后負(fù)荷，并抑制心肌收縮力而降低心肌耗氧量，同時(shí)解除冠脈痙攣增加供血，特別適用于高血壓合并心絞痛及冠脈痙攣所致的心絞痛及變異性心絞痛者。 常用藥：維拉帕米；硝苯地平；地爾硫卓；氨氯地平等。,50,,（4）抗血小板藥物：阿司匹林 減少血栓形成 （5）調(diào)整血脂藥物：他汀類，貝特類

23、 使粥樣斑塊穩(wěn)定,51,,2 .介入治療 主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及支架植入術(shù)。,52,,3.外科手術(shù)治療 主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。 4.運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,53,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,,,,,,,β受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治

24、療,,,,,,,,,,54,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常,55,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難

25、以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高,56,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,57,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層,58,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理.,59,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧