癌癥患者化療所致周圍神經(jīng)病變評估的相關(guān)研究.pdf

1、目的：
　　通過對腫瘤相關(guān)科室護士進行調(diào)查，了解護士對化療所致周圍神經(jīng)病變（CIPN）評估及管理的知識、態(tài)度和實踐現(xiàn)狀及影響因素，明確護士評估CIPN的障礙因素及提高相關(guān)知識的途徑；通過質(zhì)性研究了解患者的CIPN癥狀體驗、CIPN對日常生活活動的影響及其應(yīng)對方式；通過對CIPNAT綜合評估工具進行漢化及信效度檢驗，形成適合評估中國大陸癌癥患者CIPN的工具；通過定量研究，明確CIPN與跌倒/近乎跌倒、心理困擾、睡眠障礙及健康相關(guān)生

2、活質(zhì)量的關(guān)系，為后期針對性的干預(yù)提供理論指導(dǎo)。
　　方法：
　　1.護士對化療所致周圍神經(jīng)病變評估及管理知信行的調(diào)查
　　采用自行設(shè)計的護士對CIPN認知及實踐知信行調(diào)查問卷，問卷由研究者錄入問卷星后，在陜西省抗癌協(xié)會腫瘤護理專委會的微信群中發(fā)布，由委員們填寫后轉(zhuǎn)發(fā)至其所在科室的護士進行填寫。在后臺收集數(shù)據(jù)后，運用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，采用-x±s對計量資料進行描述，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分數(shù)來描述。通過單因素和多

3、因素分析明確護士對CIPN評估及管理知、信、行的影響因素。
　　2.癌癥患者對化療所致周圍神經(jīng)病變癥狀體驗及應(yīng)對方式的質(zhì)性研究
　　采用質(zhì)性研究，通過面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談，收集18例化療所致周圍神經(jīng)病變的癌癥患者資料，以Colaizzi現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，對訪談資料進行分析，了解化療所致周圍神經(jīng)病變患者的癥狀體驗及應(yīng)對方式。
　　3.化療所致周圍神經(jīng)病變的現(xiàn)狀研究
　?。?）化療所致周圍神經(jīng)病變評估工具CIPNAT

4、的漢化及科學(xué)性評價
　　將美國南佛羅里達大學(xué)Togthagen教授研制的英文版“化療所致周圍神經(jīng)病變評估工具CIPNAT”，經(jīng)過翻譯、回譯和文化調(diào)適后形成中文版CIPNAT。通過調(diào)查260例癌癥患者來檢驗量表的科學(xué)性。通過高低分組比較、條目與總分的相關(guān)、天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)來進行量表的項目分析。通過Cronbach'sα系數(shù)和重測信度檢驗量表的信度。通過內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度（探索性因子分析和驗證性因子分析）、區(qū)分效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢

5、驗量表的效度。
　　（2）化療所致周圍神經(jīng)病變與跌倒/近乎跌倒、心理、睡眠及健康相關(guān)生活質(zhì)量的相關(guān)性研究
　　采用橫斷面研究對前一部分中使用神經(jīng)毒性化療藥物且至少出現(xiàn)1項周圍神經(jīng)病變癥狀的179例癌癥患者進行調(diào)查。調(diào)查工具為一般資料調(diào)查表、中文版CIPNAT量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、匹茲堡睡眠指數(shù)量表、簡明健康狀況調(diào)查表SF-36，采用描述性分析、T檢驗、二元Logistic回歸分析、多元線性回歸分析、相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程模型等

6、方法分析數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果：
　　1.護士對化療所致周圍神經(jīng)病變評估及管理知信行的調(diào)查
　?。?）本次調(diào)查共收回有效問卷309份，研究對象以三甲醫(yī)院、腫瘤科、女性、大專以上學(xué)歷的護士居多，94.17％的護士認為CIPN對患者來說是個很重要的問題。
　?。?）在知識方面，護士對CIPN評估及管理的知識平均分為9.16±1.93分，僅占滿分的57.25%，說明護士對CIPN相關(guān)知識掌握較差，同時許多護士不知道哪些藥物是

7、有周圍神經(jīng)毒性的；在態(tài)度方面，盡管多數(shù)護士態(tài)度積極，認為評估CIPN是護士的責(zé)任（70%），且對患者的治療非常重要，但是僅有7.8%的護士認為自己對CIPN掌握，能夠自信地評估CIPN；在實踐方面，護士在臨床上對CIPN評估及管理的執(zhí)行情況較差。僅有62.5%的護士經(jīng)常去詢問病人是否出現(xiàn)CIPN癥狀，且評估最多的為粗大動作，對于精細動作和神經(jīng)系統(tǒng)的評估較少。
　?。?）多因素分析顯示，護士對CIPN重要性的認識影響其對CIPN評估

8、及管理的知識、態(tài)度和行為。同時是否經(jīng)過培訓(xùn)和職稱影響護士對CIPN評估及管理的實踐。
　?。?）在評估CIPN的障礙方面，僅7.77%的護士表示無障礙，障礙主要體現(xiàn)在：不知道怎樣進行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查（68.93%）、沒有合適的問卷（57.93%）、不知道如何評估（55.66%）、有少數(shù)護士（36.57%）不知道哪些藥物有神經(jīng)毒性。在本次調(diào)查中，近90%的護士之前沒有參與過CIPN相關(guān)知識培訓(xùn)。護士較傾向的可以提高CIPN相關(guān)知識

9、的途徑為科室組織進行理論學(xué)習(xí)（76.70%），其次為專業(yè)學(xué)習(xí)班（71.20%）。
　　2.癌癥患者對化療所致周圍神經(jīng)病變癥狀體驗及應(yīng)對方式的質(zhì)性研究
　　通過整理、分析和提煉，共總結(jié)出4個主題。
　　主題一：周圍神經(jīng)病變癥狀復(fù)雜多樣，分別為麻木、神經(jīng)性疼痛、四肢無力、視力模糊、不舒服的感覺、味覺改變和記憶力下降等；
　　主題二：日常生活受到不同程度的影響，主要體現(xiàn)在手指精細動作操作困難、跌倒風(fēng)險增加及睡眠障礙；<

10、br>　　主題三：心理負擔(dān)過重，主要包括焦慮和煩躁；
　　主題四：應(yīng)對方式多樣，主要有保暖、按摩、鍛煉、藥物治療、更改或放棄治療方案。
　　3.化療所致周圍神經(jīng)病變的現(xiàn)狀研究
　?。?）化療所致周圍神經(jīng)病變評估工具CIPNAT的漢化及科學(xué)性評價
　?、佾@得原量表作者的授權(quán)后，通過翻譯、回譯及專家內(nèi)容效度評價形成了中文版CIPNAT量表，量表各條目的CVI值為0.89-1，平均CVI值為0.92；
　?、跅l目

11、分析：未有條目刪除。極端組法評估條目的區(qū)分度，條目高低兩組得分均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.32-0.70（P＜0.01）；除了CIPN對ADL的影響存在輕微地板效應(yīng)外，其余分量表和總量表都不存在地板效應(yīng)和天花板效應(yīng)。
　　③信度：中文版CIPNAT量表，總量表及分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.89-0.94，重測信度為0.89-0.93。
　　④效度：分量表間的相關(guān)系數(shù)為0.632

12、，分量表與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.814-0.964（P＜0.01）；探索性因子分析，在患者CIPN癥狀體驗分量表中提取出2個公因子，累積方差貢獻率為53.61%；在對日常生活活動影響的分量表中，提取出2個公因子，累積方差貢獻率為57.46%。驗證性因子分析發(fā)現(xiàn)各分量表模型的適配度良好；使用神經(jīng)毒性化療藥物患者與未使用神經(jīng)毒性化療藥物患者的CIPNAT得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明量表的區(qū)分效度較好；CIPNAT得分與NCI-CTC評分

13、的相關(guān)系數(shù)為0.783-0.873（P＜0.01），說明量表具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。
　?。?）化療所致周圍神經(jīng)病變與跌倒/近乎跌倒、心理、睡眠及健康相關(guān)生活質(zhì)量的相關(guān)性研究
　?、傺芯繉ο蟮囊话闱闆r
　　本調(diào)查共收集179例研究對象，研究對象以已婚（92.2%）、初高中及中專（50.8%）、無工作（50.8%）、胃癌（33.0%）、腸癌（35.7%）、手術(shù)（63.7%）、晚期（III34.6%、IV31.8%）、有轉(zhuǎn)

14、移（70.9%）、使用鉑類（65.9%）藥物化療者居多。使用神經(jīng)毒性藥物化療的周期為1-18療程，平均為5.51±3.30療程，神經(jīng)毒性化療藥物累積劑量為（519.17±335.32）mg/m2，低、中、高累積劑量者分別為125例、47例和7例。神經(jīng)毒性癥狀癥狀數(shù)目平均為3.59±1.92個，有神經(jīng)性疼痛者78例（43.6%），睡眠障礙（PSQI＞5分）者128例（71.5%），焦慮、抑郁（＞7分）分別為52例和58例。
　?、贑

15、IPN的癥狀體驗及對日常生活活動的影響
　　CIPN癥狀中，發(fā)生率最高的為手指/手麻木（72.1%），最嚴(yán)重的為對冷溫度敏感（5.51±2.00），對患者困擾程度最大的為“腳趾/腳刺痛”（4.44±2.17分），其次為“很難保持身體平衡”（4.39±2.13分），出現(xiàn)最頻繁的癥狀為腳趾/腳麻木（5.41±2.35分）。139例患者表示周圍神經(jīng)病變對其日常生活活動有影響，平均影響得分為23.97±18.38分。影響最多的鍛煉（54.

16、2%），其次為走路（49.7%），對性生活影響較少（12.8%）。影響程度都在中度以下，最嚴(yán)重為穿衣服（4.29±2.16分），其次為走路（4.19±2.07分）。隨著神經(jīng)毒性化療藥物累積劑量的增大，患者的CIPNAT總得分、CIPN的癥狀體驗、CIPN對ADL的影響得分都越高，神經(jīng)病變癥狀數(shù)目越多，CIPN嚴(yán)重程度越高，其中手指/手麻木、腳趾/腳麻木、手指/手刺痛、腳趾/腳刺痛、肌肉/關(guān)節(jié)痛、胳膊/腿無力這六項癥狀也越嚴(yán)重。
　

17、?、跜IPN與跌倒/近乎跌倒
　　179例患者中，30例患者（占16.7%）出現(xiàn)跌倒和近乎跌倒。單因素二元logistic回歸分析顯示影響CIPN患者跌倒和近乎跌倒的因素有視力下降、神經(jīng)性疼痛、抑郁、神經(jīng)病變癥狀數(shù)目、感覺、運動維度得分、神經(jīng)病變嚴(yán)重程度、癥狀體驗、對ADL的影響、CIPNAT總分、四肢無力嚴(yán)重程度、平衡困難嚴(yán)重程度、對走路的影響得分。多因素二元Logistic回歸分析顯示神經(jīng)病變癥狀數(shù)目（OR=1.32，p=0.

18、031）、平衡困難嚴(yán)重程度（OR=1.30，p=0.028）、對走路的影響（OR=1.24，p=0.021）是跌倒和近乎跌倒的獨立危險因素。
　?、蹸IPN與心理困擾
　　179例患者中，焦慮、抑郁癥狀可疑及肯定存在者約占30%。多因素分析結(jié)果顯示，影響CIPN患者焦慮的因素包括CIPNAT總分分級、睡眠障礙、神經(jīng)毒性藥物合用，影響患者抑郁的因素包括CIPNAT總分分級和睡眠障礙。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CIPN癥狀體驗

19、及對ADL的影響與患者焦慮抑郁得分呈中度正相關(guān)（P＜0.01）。
　　⑤CIPN與睡眠障礙
　　179例CIPN患者中，PSQI平均總得分為（8.81±4.38）分，總體睡眠質(zhì)量比常模（3.88±2.52）差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。CIPN患者睡眠質(zhì)量差的有100例（56%），睡眠質(zhì)量一般的有43例（24%），睡眠好的有36例（20%）。多因素分析結(jié)果顯示，影響CIPN患者睡眠質(zhì)量的因素包括焦慮和CIPNAT總分

20、分級。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CIPN癥狀體驗和對ADL的影響與患者除使用安眠藥外的其他維度得分呈正相關(guān)（P＜0.01）。
　?、轈IPN與健康相關(guān)生活質(zhì)量
　　CIPN患者生活質(zhì)量較差，多因素分析顯示，影響CIPN患者生活質(zhì)量的因素包括KPS得分、CIPNAT總分分級、焦慮、抑郁、睡眠障礙。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CIPN各維度得分及總分都與生活質(zhì)量各維度得分呈負相關(guān)（P＜0.01）。
　?、逤IPN、心理困

21、擾、睡眠障礙與健康相關(guān)生活質(zhì)量關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型
　　結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示：CIPN癥狀體驗對心理困擾有直接正向效應(yīng)（β=0.23，P＜0.01）；CIPN對 ADL的影響對心理困擾和睡眠障礙有直接正向效應(yīng)（β=0.42，β=0.24，P＜0.01），對健康相關(guān)生活質(zhì)量有直接負向效應(yīng)（β=-0.16，P＜0.01）；心理困擾對睡眠障礙有直接正向效應(yīng)（β=-0.34，P＜0.01），對健康相關(guān)生活質(zhì)量有直接負向效應(yīng)（β=-0.70，

22、P＜0.01）；睡眠障礙對健康相關(guān)生活質(zhì)量有直接負向效應(yīng)（β=-0.16， P＜0.01）； CIPN對ADL的影響可通過心理困擾和睡眠障礙間接影響健康相關(guān)生活質(zhì)量。由此可見，心理困擾和睡眠障礙既是直接變量，又是中介變量。
　　結(jié)論：
　　1.護士對CIPN重要性的認識直接影響其對CIPN評估和管理的知識、態(tài)度和實踐。所以管理者提高護士對CIPN的重視，積極開展以CIPN基本知識、評估、護理預(yù)防、指南解讀為主要內(nèi)容的腫瘤專科

23、護士培訓(xùn)工作，探索適合我國患者且便于臨床應(yīng)用的CIPN評估工具。
　　2.中文版CIPNAT量表適合中國癌癥患者，具有良好的信效度，符合計量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可以用于化療所致周圍神經(jīng)病變的評估。該量表的引進可以為醫(yī)護人員早期識別、全面評估CIPN提供科學(xué)的測評工具。
　　3.CIPN癥狀多樣，對ADL有中等影響，仍然為癌癥存活者中的一個主要問題。隨著神經(jīng)毒性化療藥物累積劑量的增大，患者CIPN癥狀體驗越嚴(yán)重，對ADL的影響越多。

24、>　　4.在CIPN患者中，神經(jīng)病變癥狀數(shù)目多、很難保持身體平衡和自我報告神經(jīng)病變影響走路得分高的患者其跌倒和近乎跌倒的風(fēng)險更高。所以在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員對化療患者要全方面評估神經(jīng)病變，多關(guān)注神經(jīng)病變癥狀數(shù)目較多的患者，為其提供平衡和活動訓(xùn)練，盡可能降低跌倒風(fēng)險。
　　5.CIPN與患者焦慮抑郁呈中度正相關(guān)，與患者睡眠質(zhì)量和健康相關(guān)生活質(zhì)量呈負相關(guān)，且是患者心理困擾、睡眠障礙和較差的健康相關(guān)生活質(zhì)量的危險因素。
　　6.C