重癥急性胰腺炎后期繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素臨床研究.pdf

1、研究背景
　　重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見急腹癥，其起病急驟，病情變化快，病率高。按SAP病程進(jìn)展，臨床可分為急性期和恢復(fù)期2個(gè)階段，各期均存在一個(gè)明顯的死亡率高峰。急性期時(shí)，SAP患者往往伴有較重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，SIRS病情兇險(xiǎn)，若控制不佳，可進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能衰竭(mul

2、tipleorgansfailure，MOF)，成為造成患者死亡的第一大原因。近年來(lái)，隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變等的基礎(chǔ)及臨床研究不斷深入，重癥監(jiān)護(hù)手段逐步完善以及多學(xué)科協(xié)同治療的廣泛開展，大多數(shù)患者能較平穩(wěn)的度過(guò)急性反應(yīng)期進(jìn)入恢復(fù)期。恢復(fù)期胰腺和（或）胰周壞死組織繼發(fā)感染是SAP患者該階段最常見的并發(fā)癥，大約有1/3的患者會(huì)有臨床經(jīng)歷。繼發(fā)感染后可進(jìn)一步引起膿毒血癥甚至多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dy

3、sfunction syndrome，MODS)，對(duì)機(jī)體造成二次打擊，成為引起患者死亡率升高的另一大因素。盡管目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了不少相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究，關(guān)于SAP恢復(fù)期并發(fā)感染的誘因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制等仍尚不明確，感染的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后及病情轉(zhuǎn)歸。近年來(lái)的大量研究表明，胰腺和（或）胰周壞死組織繼發(fā)感染已成為臨床患者死亡的主要病因。如何減少恢復(fù)期感染的發(fā)生，降低患者死亡率，改善疾病預(yù)后成為SAP臨床診療的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。
　

4、　研究目的
　　本研究主要目的是通過(guò)回顧性分析2012年1月1日至2017年1月1日就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院并確診為SAP的患者的相關(guān)臨床資料，探討SAP患者后期胰腺和（或）胰周壞死組織繼發(fā)感染的高危因素，以便早期采取防治措施，從而減少后期感染性胰腺壞死的發(fā)生，降低患者死亡率，改善預(yù)后，為提高臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。
　　研究方法
　　1、資料收集:收集2012年1月1日至2017年1月1日就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院并確診為S

5、AP的144例患者的完整臨床資料，其中診斷及疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》及《2012版急性胰腺炎分類-亞特蘭大國(guó)際共識(shí)的分類和定義的修訂》。病人納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者臨床資料完整;(2)年齡需＞18周歲;(3)在發(fā)病1周內(nèi)于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院就診;(4)入院后48h內(nèi)完善系統(tǒng)的相關(guān)檢查。排出標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠合并SAP;(2) SAP伴惡性腫瘤或腹部占位性病變導(dǎo)致的SAP(3)就診時(shí)已有診

6、斷明確的感染性胰腺壞死;(4)伴有嚴(yán)重的精神神經(jīng)疾病，缺乏自我認(rèn)知(5)自動(dòng)出院者。根據(jù)有無(wú)胰腺和（或）胰周壞死組織繼發(fā)感染將患者分為感染組和非感染組2組。
　　收集資料包括:(1)患者的一般資料:性別、年齡、初發(fā)型或復(fù)發(fā)型、病因類型（膽源性或非膽源性）、發(fā)病到入院時(shí)間、住院時(shí)間、入院48h內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分以及JSS評(píng)分等;(2)患者其他合并癥情況:高血壓、冠心病、糖尿病、胰腺或胰周壞死組織之外的感染、胸腔積

7、液、腹腔積液、盆腔積液(3)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查:血淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白蛋白、ALT、AST、TBIL、LDH、BUN、Cr、血鈣、血糖、甘油三酯、CRP、D二聚體、纖維蛋白原等;(4)全身及局部并發(fā)癥:循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、SIRS、腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)、胰性腦病、MODS、低氧血癥;急性液體積聚、胰腺假性囊腫等;(5)治療相關(guān)因素:禁食時(shí)

8、間、腸功能障礙持續(xù)時(shí)間、氣管插管率、連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenal replacement treatment，CRRT)使用使用情況。
　　2、統(tǒng)計(jì)處理:本研究中所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析及處理軟件采用Excel2007及SPSS19.0。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布者采用中位數(shù)（四分位距）表示，統(tǒng)計(jì)方法為采用Mann-Whitney U-test分

9、析;計(jì)數(shù)資料應(yīng)用pearson卡方檢驗(yàn)分析;p＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，行多因素Logistic回歸分析，探究SAP恢復(fù)期繼發(fā)感染性胰腺壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　研究結(jié)果
　　1.參與完整研究者144例（男85例，女59例），其中伴有繼發(fā)性胰腺和（或）胰周壞死組織感染的有46例（男28例，女18例），感染的發(fā)病率為31.9％;死亡患者為27例，整體死亡率18.7％，其中感染組死亡率為34

10、.1％。
　　2.單因素分析篩選出感染組及非感染組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)，結(jié)果示APACHE-Ⅱ評(píng)分、JSS評(píng)分、中性粒細(xì)胞比率、CRP、LDH、白蛋白、血鈣、合并呼吸衰竭、合并IAH、氣管插管、腸功能障礙時(shí)間共11項(xiàng)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　3.將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)單變量因素納入二元logistics回歸分析，結(jié)果示血鈣(OR=0.002，95％CI=0.000-0.156，P=0.006)與感染

11、性胰腺壞死呈負(fù)相關(guān)，JSS評(píng)分(OR=3.580,95％CI=1.067-12.014, P=0.039),CRP(OR=1.020,95％CI=1.003-1.036，P=0.018)，腸道功能障礙時(shí)間(OR=2.064，95％CI=1.258-3.384，P=0.004)3個(gè)變量與感染性胰腺壞死呈相關(guān)。四個(gè)因素均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　研究結(jié)論
　　本研究認(rèn)為JSS評(píng)分，CRP，血鈣濃度，腸道功能障礙時(shí)間四個(gè)變量可能是SA