重癥胰腺炎繼發(fā)感染的功能顯像診斷及比較影像學(xué)研究.pdf

1、急性胰腺炎繼發(fā)感染的發(fā)生率約10％，而重癥急性胰腺炎（severe acutepancreatitis，SAP）繼發(fā)感染的發(fā)生率則明顯升高，達(dá)30-70％，繼發(fā)感染常導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合癥（MODS），病情變化快，診斷和處理不及時(shí)常導(dǎo)致病情加重，死亡率高達(dá)30％以上。胰腺炎壞死區(qū)繼發(fā)細(xì)菌性感染是影響SAP 嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要因素，其診斷和治療是臨床難點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)有的各類影像診斷方法都存在程度不同的不足：①以反映形態(tài)學(xué)改變?yōu)?/p>

2、主的常規(guī)影像方法（B超、CT、MRI）存在顯著不足：一是不能早期發(fā)現(xiàn)胰腺炎繼發(fā)感染；二是對(duì)已經(jīng)形成的胰腺炎繼發(fā)感染灶多不能作出明確診斷，除非發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有氣體影尤其是多個(gè)散在小氣泡的典型征象，而膿腫中出現(xiàn)氣體影的發(fā)生率僅29％左右。②核素功能性顯像是診斷炎癥和感染類病變的重要方法，核素锝標(biāo)記自體白細(xì)胞顯像等研究報(bào)道較多，但無(wú)法鑒別是無(wú)菌性炎癥還是細(xì)菌性感染。
　　 99m Tc--環(huán)丙沙星是一個(gè)專門為鑒別細(xì)菌性感染和無(wú)菌性炎癥而設(shè)

3、計(jì)新型炎癥顯像劑，檢出細(xì)菌性感染的敏感性和特異性均較核素標(biāo)記WBC 高。這提示應(yīng)用該靶向顯像劑早期檢出胰腺炎壞死區(qū)繼發(fā)感染可能具有重要價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)在兩步法成功建立的大動(dòng)物豬的SAP 繼發(fā)感染模型的基礎(chǔ)上，以組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較99m Tc--環(huán)丙沙星顯像、CT、MRI和18 F-FDG PET 診斷SAP 繼發(fā)感染灶的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，探討CT 聯(lián)合 99m Tc--環(huán)丙沙星顯像評(píng)估SAP嚴(yán)重程度的價(jià)值，為99m

4、 Tc-環(huán)丙沙星顯像過渡到臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。
　　 第一部分正常豬胰腺的影像表現(xiàn)及其應(yīng)用價(jià)值
　　 目的：研究大動(dòng)物豬正常胰腺的CT、MRI表現(xiàn)及多期增強(qiáng)掃描的最佳方案。
　　 方法：健康幼豬10只，行CT平掃及薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，其中6只同時(shí)行MRI 掃描，序列包括T1WI、T2WI、DWI、MRCP。掃描結(jié)束后10只豬均剖腹及離體觀察胰腺的形態(tài)及位置，并與影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)照。
　　 結(jié)論：大動(dòng)物豬胰腺的CT

5、、MRI表現(xiàn)及多期增強(qiáng)掃描方案與人類有許多相似之處，可作為胰腺疾病影像學(xué)研究較理想的平臺(tái)。第二部分重癥胰腺炎繼發(fā)感染幼豬模型的建立及評(píng)估目的：建立適合影像學(xué)研究的大動(dòng)物重癥胰腺炎（SAP）繼發(fā)感染模型。
　　 方法：將27只雌性幼豬隨機(jī)平均分為三組（組1，組2和組3）。分兩步建立模型：
　　 第一步，建立SAP 模型，方法是采用主胰管逆行插管注射5％?；悄懰徕c(0．5 ml/kg)及胰蛋白酶((5000U/kg)混合液，

6、將主胰管結(jié)扎10分鐘后松開。第二步，SAP 模型建立后，應(yīng)用CT 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)分別向組1-3 幼豬胰腺壞死區(qū)內(nèi)注射108個(gè)/ml，104個(gè)/ml大腸桿菌和生理鹽水3-4ml。三組均行血生化（血清淀粉酶、白細(xì)胞）、組織病理（大體觀察，測(cè)量感染灶或壞死灶大小，HE 染色鏡下觀察）、細(xì)菌學(xué)（病灶抽液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)）和影像學(xué)（增強(qiáng)CT）評(píng)估。
　　 結(jié)論：應(yīng)用CT 引導(dǎo)下向幼豬SAP 壞死區(qū)內(nèi)注射108個(gè)/ml大腸桿菌的方法建立S

7、AP 繼發(fā)感染模型成功率高，可為研究SAP 發(fā)病機(jī)制及其臨床診治提供良好的平臺(tái)。
　　 該模型適合需要進(jìn)行復(fù)雜實(shí)驗(yàn)操作且時(shí)間跨度長(zhǎng)的研究，尤其適合影像學(xué)研究。第三部分99mTc-環(huán)丙沙星顯像檢測(cè)SAP 繼發(fā)感染及與CT 比較目的：（1）制備99m Tc 標(biāo)記環(huán)丙沙星并評(píng)估其生物學(xué)特性；（2)與病理及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)對(duì)照，探討新型顯像劑99m Tc-環(huán)丙沙星顯像檢測(cè)重癥胰腺炎（SAP）繼發(fā)感染的價(jià)值及最佳顯像時(shí)間。方法：（1）制備99m

8、 Tc 標(biāo)記環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星干凍藥盒在無(wú)菌條件下加入新淋洗的1-2ml Na 99m Tc04-約370MBq，充分搖勻后室溫下放置15分鐘待用。標(biāo)記物在室溫下放置1、2、3、4、6 h后測(cè)放化純度、標(biāo)記率及穩(wěn)定性，并研究其在正常幼豬體內(nèi)的分布規(guī)律。（2）實(shí)驗(yàn)分3組：正常對(duì)照組為6只健康幼豬；非感染性SAP組為6只未繼發(fā)感染的SAP 模型幼豬；感染性SAP組為16只SAP 繼發(fā)細(xì)菌感染的幼豬。每只幼豬注射370MBq 99m Tc-環(huán)

9、丙沙星，分別在給藥后0.5 h，1h，2 h，3 h，4 h和6 h 行SPECT 斷層顯像，觀察比較不同組別99m Tc-環(huán)丙沙星攝取及病灶-本底比值隨時(shí)間變化的規(guī)律，明確最佳顯像時(shí)間及放射性計(jì)數(shù)。以病理和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較99m Tc-環(huán)丙沙星顯像及CT 檢出SAP 繼發(fā)感染的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。
　　 結(jié)論：（1）新型顯像劑99m Tc-環(huán)丙沙星制備方便，室溫6 h內(nèi)標(biāo)記率和放化

10、純高，在豬體內(nèi)的分布特點(diǎn)適合胰腺病變顯像。（2）給藥后3小時(shí)，SAP 繼發(fā)感染灶放射性攝取最明顯，病灶本底比值最高，為最佳顯像時(shí)間。99m Tc-環(huán)丙沙星檢測(cè)SAP 繼發(fā)感染灶的敏感性和準(zhǔn)確性高于CT，是診斷SAP 繼發(fā)感染的新手段。第四部分重癥胰腺炎繼發(fā)感染的功能影像學(xué)比較研究目的：探討和比較99m Tc-環(huán)丙沙星顯像、18 F-FDG PET 顯像和磁共振彌散序列（DWI）三種功能影像技術(shù)診斷SAP 繼發(fā)感染灶的價(jià)值方法：實(shí)驗(yàn)分為感

11、染性SAP組16只，非感染性SAP組6只，正常組6只。模型建立7天后，行99m Tc-環(huán)丙沙星顯像、18 F-FDG PET 掃描，MRI 掃描及CT 掃描。
　　 影像分析采用視覺分析和定量分析。（1）視覺分析方法：①99m Tc-環(huán)丙沙星顯像和18 F-FDG PET 顯像視覺分析方法為當(dāng)胰腺及周圍區(qū)發(fā)現(xiàn)局限性邊緣清晰的放射活性高于周圍胰腺組織的區(qū)域視為陽(yáng)性。胰腺部位放射性活性等于周圍組織者和無(wú)明顯放射性藥物濃聚者為陰性。②

12、MRI 發(fā)現(xiàn)胰腺壞死灶有氣泡征、膿腫形成或在DWI 圖像上（b=1000s/mm2）呈高信號(hào)時(shí)視為感染陽(yáng)性。（2）功能影像學(xué)定量分析方法：①99m Tc-環(huán)丙沙星顯像、18 F-FDG PET及DWI 圖像上利用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)分別測(cè)量病灶-本底放射性計(jì)數(shù)比值、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）和表觀彌散系數(shù)（ADC）。影像檢查結(jié)束后處死動(dòng)物。以病理和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將感染性SAP 視為陽(yáng)性，非感染性SAP 視為陰性，計(jì)算和比

13、較3種功能影像學(xué)診斷SAP 繼發(fā)感染灶的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。率的比較采用u 檢驗(yàn)，當(dāng)p<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：99m Tc-環(huán)丙沙星顯像和18 F-FDG PET 功能影像檢測(cè)SAP 繼發(fā)感染灶的準(zhǔn)確性高于MRI DWI和CT。18 F-FDG PET 顯像敏感性高，但特異性低。ADC值難以鑒別SAP 感染性壞死灶和單純的出血壞死灶，但DWI對(duì)于環(huán)形膿腫壁的顯示較好，因此，它在鑒別

14、診斷中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。第五部分C T 聯(lián)合9 9mT c-環(huán)丙沙星顯像評(píng)估SA P 嚴(yán)重程度目的：探討CT 聯(lián)合99m Tc-環(huán)丙沙星顯像評(píng)估SAP 嚴(yán)重程度的價(jià)值及可行性。
　　 方法：將16只感染性SAP作為實(shí)驗(yàn)組，6只非感染性SAP 模型豬作為對(duì)照組。
　　 按照兩部法建立感染性SAP 模型及非感染性SAP 模型。模型建立7天后，評(píng)估SAP嚴(yán)重程度。方法如下：（1）CT 嚴(yán)重指數(shù)(CT severity ind

15、ex，CTSI)根據(jù) Balthazar CT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。（2）修正CT 嚴(yán)重指數(shù)（Modified CT Severity Index，MCTSI）根據(jù)MorteleKJ等提出的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。（3）聯(lián)合嚴(yán)重指數(shù)是分別在CTSI和MCTSi標(biāo)準(zhǔn)中加入99m Tc-環(huán)丙沙星顯像結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并分別比較CTSI和聯(lián)合CTSI，MCTSI的差異和聯(lián)合MCTSI的差異，當(dāng)P<0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：在懷疑SAP 繼發(fā)感染時(shí)，