乳腺癌空芯針穿刺活檢與術后病理一致性及對新輔助化療影響的研究.pdf

1、目的：乳腺癌在我國近十幾年總體發(fā)病率呈現上升趨勢，位居城鄉(xiāng)女性首位，是危害生命健康的最主要的惡性腫瘤之一。1980年Fis her醫(yī)生提出乳腺癌是一個全身性疾病的新生物學觀點。隨著對乳腺癌研究的不斷深入，Fis her的觀點被越來越廣泛的接受。目前根據2015年NCCN指南，中晚期乳腺癌推薦行新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC），新輔助化療可提高乳腺手術的保乳率，使越來越多的患者避免切除乳房的困擾,已逐

2、漸成為診療常規(guī)。新輔助化療方案選擇和制定必須依據空芯針穿刺活檢所取得的腫瘤組織病理及免疫組化結果，在不能獲得全部腫瘤組織的情況下，空芯針穿刺病理的準確性就顯得十分重要，雖然已有文獻證實空芯針穿刺病理的準確性，但是在臨床診治過程中，乳腺癌穿刺活檢與術后病理之間，病理類型和免疫組化結果存在一定的不一致，文獻報道雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、表皮生長因子

3、受體2（human epidermal growthfactor receptor2，HER2）受體的不一致比例3％-18%不等。受體狀態(tài)的變化是否會對患者新輔助的治療效果產生影響少有文獻報道。本項研究應用大樣本量的回顧性分析對穿刺活檢和術后病理、新輔助治療前后的病理和免疫組化的一致性進行研究，并分析病理和免疫組化的一致性對新輔助化療的影響。探索腫瘤穿刺后和新輔助化療后病理、ER、PR、HER2受體和K i67值的變化規(guī)律，給臨床治療提

4、供一些有效的指導，給術后輔助化療提供一些參考的依據。
　　材料與方法：選取統(tǒng)計軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院從2011年11月到2015年6月行乳腺腫物穿刺活檢的乳腺癌病例，患者在穿刺前未行任何與腫瘤相關的治療，根據病人穿刺后行手術還是新輔助化療，將病人分為穿刺-手術組和穿刺-化療-手術組兩組。共收集穿刺-手術組病例205例，穿刺-化療-手術組病例439例。
　　第一部分：穿刺-手術組病例的病理一致性分析
　　1.配對同一名患

5、者的穿刺活檢與術后病理標本。補充和完善穿刺-手術組病例的臨床信息及穿刺活檢與術后的病理及免疫組化（ER、PR、HER2、Ki67）結果。205例患者中有2例穿刺沒有診斷而術后病理確診惡性，有5例為不典型、3例不能排除惡性建議均建議手術確診。共有188例病例穿刺與手術標本均診斷為乳腺癌并有完善的病理資料。
　　2.病理醫(yī)生復核病理及免疫組化結果。
　　3.Ki67以14%為界，≤14%為低表達，>14%為高表達。對ER、PR、

6、HER2、Ki67和分子分型共5個項目進行一致性檢驗，計算一致率并記錄其變化（如ER的上調或下降等）。
　　第二部分：穿刺-化療-手術組的病理一致性分析
　　1.配對同一名患者的新輔助治療前后的病理標本。補充和完善穿刺-化療-手術組病例的臨床信息及新輔助化療前后病理及免疫組化（ER、PR、HER2、Ki67）結果，439例中行蒽環(huán)類聯合紫衫類（AT）方案205例，蒽環(huán)類聯合紫衫類序貫長春瑞賓聯合順鉑（AT-NP）方案54例，

7、蒽環(huán)類聯合紫衫類加曲妥珠單抗（ATH）方案62例，多西他賽聯合卡鉑加曲妥珠單抗（TCH）方案12例，多西他賽聯合聯合卡培他濱（TX）方案4例，其他方案102例。行AT方案205個病例中，共有165例病例有完善的病理資料，病理完全緩解（pathologic complete response，PCR）28例。
　　2.病理醫(yī)生復核病理及免疫組化結果。
　　3.Ki67以14%為界，≤14%為低表達，>14%為高表達。對ER、P

8、R、HER2、KI67和分子分型共5個項目進行一致性檢驗，計算一致率并記錄其變化（如ER的上調或下降等）。
　　第三部分：判斷ER、PR、HER2受體狀態(tài)的變化對新輔助化療療效的影響。
　　1.根據穿刺-化療-手術組病例穿刺活檢與術后的病理及免疫組化中ER、PR、HER2的表達是否相同，有一個項目不同為不一致，將穿刺-化療-手術組病例分為一致組和不一致組兩組。
　　2.統(tǒng)計兩組患者NAC后腫瘤的緩解率。緩解率=[（治療

9、前最大徑-治療后最大徑）/治療前最大徑]×100%。
　　3.使用t檢驗統(tǒng)計分析兩組病人的緩解率是否存在差異。
　　所有數據均使用SAS9.1版軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.穿刺活檢診斷乳腺癌的敏感度和特異度分別99.02%和95.12%。穿刺-手術組的188例乳腺癌患者CNB和OEB標本的病理類型一致，P=0.9955，分子亞型時一致率為72.34%，k=0.6064。ER

10、，PR，HER2的一致率分別為94.68%，k=0.862、93.62%，k=0.8658和94.68%，k=0.8539，一致率均在93%以上，kappa檢驗的結果k值均大于0.75，顯示具有很好的一致性。開放切除活檢（open excision biopsy，OEB）樣本中Ki67的表達高于CNB樣本，一致率為73.40%，k=0.1492，提示一致性差，兩者的平均數分別為21.649%和25.899%，對兩組Ki67值進行了配對設

11、計定量資料的符號秩和檢驗，結果S=617， P=0.0013，差異具有統(tǒng)計學意義。
　　2.穿刺-化療-手術組中行AT新輔助治療的137名患者的治療前后乳腺癌分子分型的一致率為56.64%，k=0.3778。ER、PR、HER2的一致率分別為87.61%，k=0.6678、80.53%，k=0.5959和93.81%，k=0.4305。Kappa值位于0.45-0.75之間，只有較好的一致性。對比穿刺-手術組的一致性檢驗

12、結果，NAC對ER、PR、HER2的一致性存在影響。其中ER、HER2受體的陽性率無明顯變化，PR受體更易受到化療的影響導致陽性率下降。HR受體的狀態(tài)沒有受到NAC的影響，一致率為92.7%，k=0.796。Ki67的表達在NAC后明顯降低（P＜0.001），平均數分別是35.75%和19.12%。137例患者中有44例出現了ER、PR、HER2的受體狀態(tài)的改變，占總例數的32.11%。根據AT新輔助化療的周期數將病例分為4周期組，6周

13、期組和8周期組，則ER、PR、HER2的受體狀態(tài)的改變率分別為27.08%，39.22%，38.46%。
　　3.根據新輔助化療前后ER、PR、HER2的受體狀態(tài)是否一致，將137個病人分為一致組和差異組。計算兩組患者的腫瘤臨床緩解率（clinical response rate，cRR），均數分別為48.51%和48.20%，P=0.0957，差異沒有統(tǒng)計學意義。
　　結論：
　　1.CNB可以準確確定乳腺癌的ER、

14、PR和HER2狀態(tài)以及Ki67值。對于non-Luminal型的腫瘤，術前CNB即可準確確定分子亞型。對于性激素受體（HR）+/HER2-標本，由于CNB后Ki67值會上升，在制定NAC方案時應考慮此因素。
　　2.NAC會使乳腺癌Ki67的表達下降，并在一定程度上引起雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、HER2的表達下調，但差異均沒有統(tǒng)計學意義，也不會對HR受體產生影響。
　　3.ER、PR、HER2的改變率與NAC的