頸動脈狹窄患者支架置入后腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變與認(rèn)知功能關(guān)系的初步研究.pdf

1、腦血管疾病是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一，卒中是軀體功能殘疾的主要原因。有30％的卒中患者在卒中3個月后可能會發(fā)生嚴(yán)重的癡呆癥狀，有50％～75％的卒中患者可出現(xiàn)卒中后的認(rèn)知功能障礙，而且，卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險至少是非卒中患者的近10倍。腦小血管病常是臨床中最常見的大腦血管性病變，常導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，主要病變類型包括腦白質(zhì)損害、腔隙性梗死和微出血。腦白質(zhì)病變(white matterlesions，WML)是1978年由Hachi

2、nski等首先提出的，是指由多種原因引起的腦室周圍或皮質(zhì)下腦白質(zhì)的斑點狀或斑片狀改變，以雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵形中心區(qū)腦白質(zhì)的彌散性斑點為特征。腦白質(zhì)病變是神經(jīng)影像檢查中常見的異常影像學(xué)表現(xiàn)，可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，多見于腦血管病、癡呆等，也可以見于部分正常老年人。
　　頸動脈狹窄可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，大腦組織缺血、缺氧，腦組織的慢性損害，即腦白質(zhì)病變，患者繼而發(fā)生認(rèn)知功能障礙。腦白質(zhì)損害被認(rèn)為是引起血管性認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素之一，尤

3、其是影響患者的執(zhí)行能力方面，已被多項研究證實。自頸動脈支架成形術(shù)開始應(yīng)用于頸動脈狹窄的治療，其以獨特的優(yōu)勢，已然成為了治療頸動脈狹窄的新的重要治療方法。日本有研究對1例右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄歲老年患者行頸動脈支架發(fā)現(xiàn)，右側(cè)腦白質(zhì)高信號體積明顯減少，提示改善頸動脈狹窄的血供，可以改善腦白質(zhì)病變，同時也進一步支持了頸動脈狹窄與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性。故我們假設(shè)腦白質(zhì)損害可以在一定程度內(nèi)引起頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的下降，而且白質(zhì)損害程度越重，認(rèn)知功能下

4、降的程度越嚴(yán)重，且白質(zhì)損害的部位不同，其認(rèn)知功能損害的特點不同;頸動脈支架置入后可改善患者的認(rèn)知功能水平，治療前腦白質(zhì)損害程度較嚴(yán)重的患者，其認(rèn)知功能改善水平較好;頸動脈狹窄患者在頸動脈支架置入后的疲勞水平與認(rèn)知障礙水平具有相關(guān)性，頸動脈支架置入不僅可以改善患者的認(rèn)知功能，而且也可以改善患者的疲勞水平。本研究采用頸動脈支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄所致的腦血管病患者，分析腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能的相關(guān)性及相關(guān)影響因素，并揭示血管內(nèi)支架對腦白質(zhì)改變

5、的影響因素，以探討這些改變與認(rèn)知功能變化的關(guān)系及可能機制。
　　第一部分 頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙的腦白質(zhì)病變特征和認(rèn)知功能特點
　　目的:探討頸動脈狹窄患者腦白質(zhì)病變的特征，以及腦白質(zhì)病變部位對認(rèn)知功能的影響。
　　方法:收集160例中老年頸動脈狹窄患者，收集其相關(guān)臨床資料。對患者分別進行頭顱核磁共振檢查及全腦數(shù)字減影血管造影檢查。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Heal

6、th stroke scale，NIHSS)評價患者的神經(jīng)功能缺損程度;采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評價患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況;采用鹿特丹白質(zhì)評估量表（Rotterdam Scan Study Scale，RSSS）評價室周白質(zhì)或深部白質(zhì)損害對認(rèn)知功能的影響。采用MMSE、MoCA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)國立研究院的血管性認(rèn)知功能障礙測試量表(the National Ins

7、titute ofNeurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network, NINDS-CSN)中文版的相關(guān)測試量表對患者的認(rèn)知情況進行評估。
　　結(jié)果:WML-輕度組、WML-中度組及WML-重度組在NIHSS、MMSE、MoCA、符合-數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞表學(xué)習(xí)、瑞氏復(fù)雜圖像延遲回憶及數(shù)字廣度測試評分有顯著性差異(P＜0.05)。與無腦白質(zhì)損害組相比，輕度腦白

8、質(zhì)損害組在MoCA總分、執(zhí)行功能、記憶力方面有顯著性差異（P＜0.05），中度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、MoCA總分、執(zhí)行功能、記憶力功能方面顯著顯著降低（P＜0.05），重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、MoCA總分、執(zhí)行功能、記憶力、注意力等功能方面顯著降低(P＜0.05)。中度腦白質(zhì)損害組在MoCA總分、記憶力方面與輕度腦白質(zhì)損害組相比，功能顯著下降（P＜0.05）;重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、MoCA總分、執(zhí)行功能、記憶力、

9、注意力方面與輕度腦白質(zhì)損害組相比，功能顯著下降(P＜0.05)，重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、MoCA總分、記憶力、注意力方面與中度腦白質(zhì)損害組相比，功能顯著下降（P＜0.05）。室周腦白質(zhì)損害組（WML-PVWMC組）、深部腦白質(zhì)損害組（WML-DWMC組）、室周和深部腦白質(zhì)混合損害組（WML-PVD組）在MMSE總分、MoCA總分、符號-數(shù)字轉(zhuǎn)換、瑞氏復(fù)雜圖像繪制、詞表學(xué)習(xí)、瑞氏復(fù)雜圖像延遲回憶、數(shù)字廣度等方面有顯著性差異(P＜0

10、.05)。與無腦白質(zhì)病變組相比，室周白質(zhì)損害組在MMSE總分、MoCA總分、執(zhí)行功能、記憶力等方面功能顯著下降（P＜0.05），深部白質(zhì)損害組在MMSE總分、MoCA總分、執(zhí)行功能、視空間能力、記憶力、注意力等方面功能均有所減退（P＜0.05），深部白質(zhì)和室周白質(zhì)混合損害組，除詞語流暢性和語言功能外，在其余各方面的功能均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:(1)頸動脈狹窄所致腦白質(zhì)改變的患者存在多項認(rèn)知功能損害

11、，且各組間神經(jīng)功能評分（NIHSS評分）有顯著性差異;(2)腦白質(zhì)病變發(fā)展到一定程度時可引起認(rèn)知功能的改變，而且隨著白質(zhì)病變程度的加重，認(rèn)知功能損害逐漸加重，同時患者受損的認(rèn)知功能領(lǐng)域逐漸增多。(3)隨著白質(zhì)病變程度的加重，患者整體認(rèn)知功能逐漸下降，尤其累及執(zhí)行功能、記憶力（尤其為延遲記憶能力）、注意力等。(4)根據(jù)病變部位的不周，認(rèn)知功能損害領(lǐng)域也有所區(qū)別。室周白質(zhì)損害的患者，其整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力下降明顯;深部白質(zhì)損害的患

12、者，除整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力減退之外，其視空間能力和注意力也有所減退。(5)混合型病變患者與深部白質(zhì)損害患者，其認(rèn)知功能下降較室周白質(zhì)損害的患者更為嚴(yán)重，尤其在執(zhí)行功能、視空間能力和記憶力方面尤為明顯。
　　第二部分 頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的中長期影響及認(rèn)知功能變化與腦白質(zhì)改變相關(guān)性的研究
　　目的:頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響與腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的關(guān)系。
　　方法:收集118例中老

13、年頸動脈狹窄患者的臨床資料。對患者分別進行頭顱核磁共振檢查及全腦數(shù)字減影血管造影檢查。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstitute of Health stroke scale，NIHSS)評價患者的神經(jīng)功能缺損程度;采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評價患者的功能恢復(fù)狀況;采用鹿特丹白質(zhì)評估量表(Rotterdam Scan Study Scale，RSSS)評價室周白

14、質(zhì)或深部白質(zhì)損害對認(rèn)知功能的影響。于3個月、6個月、12個月和18個月進行相關(guān)隨訪。
　　結(jié)果:手術(shù)成功率為100％，術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后3個月，患者的認(rèn)知功能無明顯改善，（P＞0.05）;第6個月時，整體認(rèn)知能力、符號-數(shù)字轉(zhuǎn)換、波士頓命名、復(fù)雜圖像繪制、詞表學(xué)習(xí)、復(fù)雜圖像延遲回憶、數(shù)字廣度功能均顯著提高(P＜0.05)，但詞語流暢性方面無明顯改善（P＞0.05）;第12～18個月，患者的各項認(rèn)知功能均有所改善(P＜0.

15、05)。
　　結(jié)論:(1)頸動脈支架置入后6個月，頸動脈狹窄患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)顯著性改善;(2)隨著支架置入時間的延長，入組患者的認(rèn)知功能在多個領(lǐng)域逐漸得到改善，且這種改善作用可持續(xù)到支架置入治療后的第18個月;(3)頸動脈支架置入可以部分地逆轉(zhuǎn)已病損的腦白質(zhì)病灶，這種改變在深部腦白質(zhì)區(qū)更為明顯;(4)頸動脈狹窄患者的長期認(rèn)知功能減退的獨立危險因素是高齡（＞70歲）、高血壓病、糖尿病;(5)頸動脈支架置入后認(rèn)知功能的改善并不依賴于

16、基礎(chǔ)腦白質(zhì)的病變水平，腦白質(zhì)損害越嚴(yán)重的患者，其從頸動脈支架置入治療的認(rèn)知獲益越大。
　　第三部分 頸動脈狹窄患者支架置入后疲勞狀況改善與認(rèn)知功能相關(guān)性的研究
　　目的:探討頸動脈狹窄患者支架置入后疲勞狀況改善與認(rèn)知功能關(guān)系。
　　方法:收集160例中老年頸動脈狹窄患者的臨床資料。采用疲勞測評量表-14(Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14)、疲勞嚴(yán)重程度測評量表（Fatigue Severity Scale，

17、FSS-9）評估軀體疲勞情況。采用MMSE、MoCA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)國立研究院的血管性認(rèn)知功能障礙測試量表(the National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke and the Canadian Stroke Network，NINDS-CSN)中文版的相關(guān)測試量表評價患者的認(rèn)知情況。于術(shù)后6個月進行相關(guān)認(rèn)知功能隨訪。
　　結(jié)果:手術(shù)成功率為100