江蘇省乙型肝炎疾病負擔與防治策略評價研究.pdf

1、背景與目的:乙型病毒性肝炎是全球公認的重大公共衛(wèi)生問題，不僅嚴重影響健康給個人、家庭造成沉重的負擔，而且給社會發(fā)展帶來巨大影響。進行乙型病毒性肝炎疾病負擔及防治策略評價研究有助于衛(wèi)生管理和資源分配的政策規(guī)劃。本研究旨在系統(tǒng)分析江蘇省乙型肝炎疾病負擔，構(gòu)建模型對新生兒乙肝疫苗接種策略進行長期效果評估，對成人篩查免疫與抗病毒治療進行經(jīng)濟學分析，為江蘇省乙型肝炎的防治提供科學依據(jù)。
　　內(nèi)容與方法:(1)疾病負擔研究主要通過發(fā)病率、死亡

2、率（流行病學）、直接、間接、無形經(jīng)濟負擔（經(jīng)濟學）、傷殘調(diào)整壽命年(Disality adjusted lifeyear，DALYs)進行描述評價，流行病學分析資料來源于江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省疾病預(yù)防控制中心傳染病報告信息管理系統(tǒng)、江蘇省疾病預(yù)防控制中心死因登記監(jiān)測系統(tǒng)。經(jīng)濟負擔資料通過現(xiàn)場調(diào)查和醫(yī)院電子病例回顧性調(diào)查，獲取不同類型乙肝相關(guān)疾病患者經(jīng)濟負擔情況。運用SPSS19.0進行描述性統(tǒng)計和多元線性回歸分析。DALYs計算通過乙肝相

3、關(guān)疾病死亡資料得出早逝所致的健康生命年損失(Years of life lost，YLL)，利用全球疾病負擔(GBD)研究中介紹的間接法估算殘疾造成的健康生命年損失(Years lost due to disability，YLD)，用Excel2007完成計算。(2)新生兒免疫策略評價通過構(gòu)建決策樹-馬爾科夫(Markov)模型進行長期臨床和經(jīng)濟學效果評估。根據(jù)江蘇省新生兒接種方案及未來趨勢，構(gòu)建乙肝疫苗免疫策略多級決策樹模型，同時構(gòu)

4、建馬爾科夫模型用以模擬感染乙肝病毒(Hepatitis B virus，HBV)后的轉(zhuǎn)歸過程。(3)成人篩查免疫治療策略研究根據(jù)《中國成人乙型肝炎免疫預(yù)防技術(shù)指南》和《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》，結(jié)合江蘇實際應(yīng)用TreeAge軟件對成人普遍接種疫苗、篩查表面抗體接種和篩查表面抗原抗體接種進行決策分析，應(yīng)用WinBUGS軟件對慢性乙型肝炎抗病毒治療進行成本效益分析。
　　結(jié)果:(1)江蘇省1990年-2013年乙肝發(fā)病率

5、在14.26/10萬～33.10/10萬之間。報告發(fā)病率在2004年前后有所波動，2005年以后發(fā)病率逐年下降，不同于全國其它地區(qū)呈總體上升的報告趨勢。其中，江蘇省男性發(fā)病率明顯高于女性，男性在19.61/10萬～247.31/10萬之間;女性在8.60/10萬～18.66/10萬之間。1990年-2013年乙肝發(fā)病病例主要集中在15-45歲人群，占總數(shù)的69.36％，15歲及以上人群發(fā)病率遠高于15歲以下人群。2012年乙肝死亡率1.

6、20/10萬，死亡率隨著年齡增加而升高，男性的死亡率高于女性（P≤0.05）。2002年-2013年肝癌死亡率為30/10萬左右，男性死亡率均顯著高于女性，隨著年齡的增加死亡率逐漸增高，不同年齡段的肝癌死亡率在年度間有下降趨勢。(2)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示被調(diào)查對象月門診就診率8.60％，年因乙肝看門診人均6.5次，一年內(nèi)因乙肝住院率26.98％。門診患者直接醫(yī)療費用平均751.24元，藥品費占到65.57％。門診費的主要影響因素是藥品費、檢

7、查費、是否抗病毒治療。乙肝相關(guān)疾病患者平均住院天數(shù)為34天，本次住院費用平均為18312.62元，本次住院費用構(gòu)成中藥品費所占比例最高為63.77％，本次住院費用占家庭年收入的32.55％，本次住院費用超過人均年收入，占人均年收入的比例為118％。次住院經(jīng)濟負擔為28971元，直接經(jīng)濟負擔達到68.7％。乙肝相關(guān)疾病患者住院經(jīng)濟負擔影響因素包括住院天數(shù)、藥占比和年齡。乙肝相關(guān)疾病患者年人均醫(yī)療費用27575.68元，年人均經(jīng)濟負擔407

8、91.95元與家庭年收入相近，不同病型患者經(jīng)濟負擔有差異。乙肝相關(guān)疾病門診患者無形負擔平均29319.3元，肝癌患者無形負擔最重，慢性乙肝患者最低;住院患者無形負擔高于門診患者平均為36363.97元，肝癌、乙肝肝硬化代償期無形負擔較重。(3)采用世界衛(wèi)生組織推薦的傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)測量江蘇省乙型肝炎病毒感染(Hepatitis B virus，HBV)相關(guān)疾病健康生命年損失，結(jié)果顯示乙肝、肝硬化、肝癌的YLLs均男性高于女性

9、，45歲-59歲年齡組YLLs最高，采用間接法估算出2012年江蘇省由HBV感染所致的傷殘調(diào)整壽命年損失約為304510人年，2013年比2012年低約為290072人年。(4)新生兒免疫的臨床效果，通過決策樹-馬爾科夫模型模擬得出，相對于未接種組，2012年出生隊列新生兒接種3劑5μg重組乙肝疫苗，可以減少新發(fā)感染數(shù)17296人，減少慢性肝炎3793例，減少肝癌498例，減少相關(guān)死亡214729。接種3劑10μg重組乙肝疫苗，可以減少

10、新發(fā)感染數(shù)18257人，減少慢性肝炎4003例，減少肝癌526例，減少相關(guān)死亡226658，顯示新生兒接種3劑10μg重組乙肝疫苗具有更好的臨床效果。經(jīng)濟學評價結(jié)果表明研究的新生兒不同接種方案的效益成本比(Benefit-cost ratio，BCR)均大于1，目前調(diào)整實行的對新生兒直接接種3針10μg乙肝疫苗為較優(yōu)接種方案。孕婦篩檢HBsAg方案為次優(yōu)方案，提示針對HBsAg陽性孕婦之新生兒，采用3針10μg乙肝疫苗，加注1針100I

11、U乙肝免疫球蛋白(HBIG)，可以作為乙肝母嬰阻斷的備選方案。采用一維靈敏度分析(One-way Sensitivity Analysis)結(jié)果表明，在引入模型的眾參數(shù)中，對方案較為敏感的因素為疫苗保護率、接種率。(5)成人篩查免疫策略研究結(jié)果表明，對成人篩檢表面抗體后接種3劑20μg為最優(yōu)方案，直接接種20μg重組乙肝疫苗為次優(yōu)方案。本次研究的直接接種和篩檢表面抗體后接種的方案BCR均大于1。將成人乙肝疫苗篩檢后表面抗原陽性者且需要治

12、療的提供一線核苷類似物治療分析發(fā)現(xiàn)BCR小于1，可能與抗病毒藥物成本較高而療效不顯著有關(guān)。逐項替代法的敏感度分析結(jié)果顯示，乙肝疫苗的篩查接種率、貼現(xiàn)率、疫苗保護率、成人表面抗體陽性率對策略的影響較大，而免疫策略對疫苗接種費、篩檢費的變化敏感性較小。研究中通過引入定量方法估計模型對參數(shù)的敏感程度，結(jié)果表明各參數(shù)對模型影響的大小與逐項替代法一致。抗病毒治療研究結(jié)果表明恩替卡韋治療方案的成本效益比為18036低于拉米夫定的25675，更具有成

13、本效益，成本-效益比隨著年齡增大而增加，即年齡組越低越具有成本效益。應(yīng)用貝葉斯統(tǒng)計方法進行成本效益分析發(fā)現(xiàn)，使用馬爾科夫蒙特卡洛(MCMC)方法，不但能得到成本和效益的平均水平估計值，還可以定量其變異程度大小。
　　結(jié)論:(1)乙肝病毒感染給患者和社會帶來沉重負擔，江蘇省乙肝防治工作取得一定的成效，考慮到可能引發(fā)的未來負擔防治工作依然不容輕視;(2)新生兒接種3劑10μg乙肝疫苗是目前較為有效的免疫策略，免費接種政策需要繼續(xù)推進;