囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)在硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性.pdf

1、背景和目的:隨著眼科手術(shù)設(shè)備創(chuàng)新速度的加快和顯微手術(shù)操作技術(shù)的提高，超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)已成為中國(guó)大部分地區(qū)治療白內(nèi)障的主流術(shù)式，給無(wú)數(shù)白內(nèi)障患者帶來(lái)了福音，提供了更為安全的選擇。我國(guó)白內(nèi)障患者的數(shù)量已逾1100余萬(wàn)例，且每年以80萬(wàn)例需要治療患者的速度在增長(zhǎng)，白內(nèi)障仍然給我國(guó)乃至全世界人民的生活造成了嚴(yán)重的不便，是世界范圍內(nèi)的主要致盲眼病。我國(guó)的廣大眼科醫(yī)師一直致力于預(yù)防和治療白內(nèi)障這一首要的致盲疾病，也取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。通過(guò)全國(guó)各大

2、眼科機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)合作，目前已在很多地區(qū)建立了涵蓋白內(nèi)障預(yù)防、普查、診治的綜合性防治體系，并通過(guò)多種途徑向人民群眾推廣白內(nèi)障摘除手術(shù)技術(shù)，給很多白內(nèi)障患者帶來(lái)極大的便利。然而，我國(guó)的醫(yī)療水平發(fā)展不均衡、白內(nèi)障診治規(guī)范不完善、手術(shù)覆蓋率相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家較低，我國(guó)白內(nèi)障診療事業(yè)要想快速發(fā)展依然面臨著很多問(wèn)題。這些問(wèn)題導(dǎo)致許多年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者未能得到及時(shí)診治，晶狀體核已達(dá)到Ⅳ級(jí)及以上的硬度才來(lái)就診，手術(shù)難度增大，并發(fā)癥增多。在臨床工作中，對(duì)于 I

3、V級(jí)以上硬核的白內(nèi)障患者，小切口囊外摘除術(shù)的應(yīng)用是非常廣泛且有效的，然而其缺陷包括眼內(nèi)炎的發(fā)生率較高，術(shù)后切口愈合較慢，術(shù)源性散光大等。
　　超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)主要依靠超乳針頭釋放較高超聲能量沖擊晶狀體核，使其組織破碎至乳狀后吸除，其具有操作簡(jiǎn)便，術(shù)中眼部創(chuàng)傷小恢復(fù)快及圍術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于核硬度在IV級(jí)及以上的白內(nèi)障，由于存在超聲乳化時(shí)間較長(zhǎng)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率較高及后囊破裂風(fēng)險(xiǎn)較大的問(wèn)題，成為超聲乳化術(shù)的相對(duì)禁忌癥。

4、既往的研究證明軟殼技術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞有很好的保護(hù)作用，但硬核行超聲乳化術(shù)式易發(fā)生后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，在對(duì)晶狀體核硬度 IV～V級(jí)的白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，我科采用囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)來(lái)減輕術(shù)中的并發(fā)癥，并觀察記錄其術(shù)中和術(shù)后的反應(yīng)來(lái)評(píng)估其對(duì)后囊膜保護(hù)的有效性。
　　資料和方法:本研究采用前瞻性隊(duì)列研究，將2013年11月至2015年5月間在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障160例168眼納入研究，患者平均年齡6

5、8.5歲。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：眼科檢查屬年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，按 Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)晶狀體核為IV～V級(jí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥1600/mm2且角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異率＜35％，依從性好自愿完成隨訪者。排除有眼外傷病史、角膜瘢痕、合并青光眼或晶狀體脫位及糖尿病患者。對(duì)相同手術(shù)日期內(nèi)患者采用區(qū)組隨機(jī)化方法，將患者分為囊袋內(nèi)軟殼組78例80眼和常規(guī)軟殼組82例88眼。兩組均行3.0 mm切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)組在吸出

6、約1/4核塊后，向剩余核塊與后囊膜之間注入0.1mlViscoat，再將0.1ml透明質(zhì)酸鈉注入其上方，使Viscoat貼附于后囊膜表面形成軟殼，然后將剩余核塊乳化吸出，根據(jù)需要可重復(fù)注入。而常規(guī)軟殼技術(shù)組術(shù)眼僅在前房?jī)?nèi)使用軟殼技術(shù)，超聲乳化過(guò)程中不再注入黏彈劑。術(shù)中記錄累計(jì)釋放能量、所耗費(fèi)時(shí)間和后囊膜能否完整保留。于術(shù)后1 d觀察角膜水腫程度及前房炎癥，術(shù)后1 d、1w和1mo的最佳矯正視力。兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、1w由一位工作人員多

7、次檢查眼壓，并取平均值以減小誤差。術(shù)后3個(gè)月測(cè)定角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。比較各組術(shù)后視力恢復(fù)情況及手術(shù)療效。
　　結(jié)果:
　　1.囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)組和常規(guī)軟殼技術(shù)組患者基線特征如年齡、性別、核硬度比較體不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2.本研究中兩組病例手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)組和常規(guī)軟殼技術(shù)組術(shù)中分別有1眼和7眼發(fā)生后囊膜破裂，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊及前段玻璃體切割術(shù)后IOL順利植入囊袋內(nèi)

8、者5眼，植入睫狀溝內(nèi)者3眼。囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)組術(shù)中超聲乳化累計(jì)釋放能量稍高于常規(guī)軟殼技術(shù)組，手術(shù)時(shí)間稍短于常規(guī)軟殼技術(shù)組，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.隨訪時(shí)間為術(shù)后1d、1w、1mo和3mo。2個(gè)組術(shù)眼術(shù)中未發(fā)生后囊膜破裂者眼前房反應(yīng)較輕，發(fā)生后囊膜破裂眼可觀察到前房?jī)?nèi)少量炎性細(xì)胞漂浮。眼前節(jié)OCT顯示2個(gè)組術(shù)眼角膜不同程度增厚，但角膜切口密閉良好。術(shù)后1周2個(gè)組術(shù)眼前房炎癥反應(yīng)以及角膜水腫均逐漸消退，IOL無(wú)偏位。

9、　　4.兩組患者術(shù)后的BCVA與術(shù)前相比均明顯改善，術(shù)后1 d、1w和1mo囊袋內(nèi)軟殼組術(shù)眼BCVA≥0.5者分別占該組總眼數(shù)的78%、83%和92%，常規(guī)軟殼組術(shù)眼所占比例分別為56%、71%和89%，2組術(shù)眼術(shù)后1 d和1周的BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月2個(gè)組術(shù)眼BCVA不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　5.術(shù)后3mo實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為6.97%和7.19%。兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

10、2個(gè)組術(shù)眼術(shù)后3個(gè)月和術(shù)前ECD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前減少，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　6.實(shí)驗(yàn)組術(shù)后眼壓均高于對(duì)照組。兩組術(shù)后眼壓均較術(shù)前升高，不同時(shí)間點(diǎn)的總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1周2個(gè)組眼壓下降至術(shù)前水平并趨于穩(wěn)定，囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)組術(shù)眼術(shù)前和術(shù)后1周眼壓與常規(guī)軟殼技術(shù)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1d時(shí)囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)組術(shù)眼眼壓明顯高于常規(guī)軟殼技術(shù)組。
　　結(jié)論:
　　1.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中采用

11、軟殼技術(shù)可對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行有效的保護(hù)，降低其丟失率，可避免或明顯減輕術(shù)后發(fā)生角膜水腫。
　　2.囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)可降低術(shù)中后囊膜破裂的發(fā)生率，不會(huì)影響超聲乳化的效率，但手術(shù)時(shí)間有所增加。
　　3.應(yīng)用囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)對(duì)術(shù)后早期視力的恢復(fù)意義很大，對(duì)遠(yuǎn)期最佳矯正視力的影響較小。
　　4.囊袋內(nèi)軟殼技術(shù)組對(duì)手術(shù)的精細(xì)操作要求較高，手術(shù)步驟有所增加，且術(shù)后有出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓的可能，但其手術(shù)過(guò)程更安全，可以提高硬核白內(nèi)障患者的術(shù)