食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療復(fù)合型先天性心臟病的臨床研究.pdf

1、近年來，先天性心臟病已成為導(dǎo)致新生兒死亡的最常見先天性畸形。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，每1000個活產(chǎn)嬰兒中就有8-12人罹患先天性心臟病。而在我國，1歲嬰兒中先天性心臟病發(fā)病率已逐年增加至1.11％，其中室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉以及房間隔缺損是三種最常見的先心病。在一些患者中，常常存在兩種或兩種以上心臟畸形合并存在的情況?；颊卟⒋鎯煞N或兩種類型以上需要治療的心血管病變或畸形即為復(fù)合型先天性心臟病。
　　復(fù)合型先天性心臟病并

2、不少見，大約有50％手術(shù)治療的室間隔缺損病例有其他畸形合并存在，合并粗大或中等動脈導(dǎo)管未閉者占6％，其中25％有心功能不全;合并房間隔缺損者占17％;而在房間隔缺損患者巾有10％合并肺動脈瓣狹窄，5％合并室間隔缺損，3％合并動脈導(dǎo)管未閉。室間隔缺損合并房間隔缺損、房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉，以及室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉通常不被歸類為嚴(yán)重的合并畸形，但一些嬰幼兒患者其肺部充血狀態(tài)常常較嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠重視，需早期糾正。
　　全麻體

3、外循環(huán)下開胸直視手術(shù)是治療復(fù)合型先天性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，這種治療方法本身存在不少缺陷，比如需心肺轉(zhuǎn)流、主動脈鉗夾阻斷、手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等。在此背景下，經(jīng)皮介入技術(shù)逐漸發(fā)展起來。但是，這種介入治療方法本身也存在值得注意的缺陷，例如需長時間的心導(dǎo)管插入、需放射線的照射、增加房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)、損傷主動脈及心臟瓣膜、以及對患者血管通路條件要求較高。
　　在過去的二十年中，隨著新專業(yè)技術(shù)知識的不斷發(fā)展，食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵

4、術(shù)迅速發(fā)展并已經(jīng)成為治療先天性心臟病的新選擇。先前的大量文獻(xiàn)報(bào)道中，已經(jīng)證實(shí)了這種新技術(shù)在治療單一先心病（尤其是單一室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損）中的安全性及有效性。但是有關(guān)這種方法同期治療復(fù)合型先天性心臟病的研究較少，且具體手術(shù)方法及路徑尚無定論。
　　目的：
　　通過本研究全面總結(jié)分析食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療復(fù)合型先天性心臟病的手術(shù)方法、手術(shù)的可行性以及其安全性，對幾種不同手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，為臨

5、床推廣復(fù)合型先天性心臟病的食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵治療提供借鑒。
　　方法：
　　2010年2月至2016年7月，山東省立醫(yī)院心外科共有60例復(fù)合型先天性心臟病患者接受了食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療。其中男性25例，女性35例?；颊吣挲g4月至39歲（年齡中位數(shù)35.5月），其中1歲以內(nèi)患者17例(28.3％)，1-5歲患者34例(56.7％)。體重5.565kg（體重中位數(shù)13kg）。經(jīng)胸超聲心動圖檢查診斷，VSD

6、合并ASD患者27例，VSD合并PDA患者16例，PDA合并ASD患者15例，VSD、ASD和PDA三種畸形同時并存患者2例。45例合并VSD的患者中膜周部室間隔缺損41例，干下型室間隔缺損4例;44例患者合并房間隔缺損，均為繼發(fā)孔型，2例為雙孔型房間隔缺損。33例合并PDA患者中，31例PDA為管狀，1例為窗型、1例為漏斗狀。房、室間隔分流信號為左向右分流。無中、重度心臟瓣膜反流，無心臟瓣膜器質(zhì)性病變。
　　患者的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除

7、標(biāo)準(zhǔn):1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲心動圖確診ASD、VSD、PDA，且邊緣良好，有封堵可能;(2)未合并需要同期體外循環(huán)下外科手術(shù)糾正的其他心血管畸形。2.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲心動圖提示心臟瓣膜有中度以上的反流或脫垂;(2)合并有其他需體外循環(huán)下手術(shù)的先天性心臟病;(3)僅存在單一畸形;(4)已經(jīng)確診為艾森曼格綜合征，或經(jīng)胸超聲心動圖彩色多普勒血流顯像顯示心內(nèi)缺損處血流呈右向左分流;(5)術(shù)前有尚未糾正的心力衰竭;(6)合并感染性心內(nèi)膜炎;

8、(7)有抗凝或抗血小板禁忌證患者。
　　在全麻氣管插管下實(shí)施手術(shù)，術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖檢查，明確心臟畸形類型、大小，邊緣情況，并實(shí)時監(jiān)控整個封堵過程。根據(jù)經(jīng)食道超聲心動圖結(jié)果，選擇合適的封堵器及輸送系統(tǒng)備用。
　　根據(jù)患者的不同合并畸形，將其分為4組:第1組為室間隔缺損合并房間隔缺損;第2組為室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉;第3組為房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉;第4組為同時合并室間隔缺損、房間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉三種畸形。

9、　　根據(jù)患者心臟畸形的診斷、類型、部位及合并畸形組合情況、封堵難易程度選擇不同的手術(shù)切口及手術(shù)路徑，其中，第1組患者分別采用經(jīng)右胸-右房途徑、經(jīng)胸骨下段正中右室、右房途徑、經(jīng)左胸-右室聯(lián)合經(jīng)皮介入途徑;第2組患者采用胸骨下段正中-右室、肺動脈途徑;第3組患者采用左胸-肺動脈聯(lián)合右胸-右房途徑;第4組采用胸骨正中-右室、右房、肺動脈途徑。
　　術(shù)后1、3、6、12個月及此后每年一次隨訪。對封堵器的位置、穩(wěn)定性、是否存在殘余分流及封堵

10、造成的新發(fā)心臟瓣膜并發(fā)癥進(jìn)行評估。
　　所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)值變量資料以中位數(shù)或(X)±S表示。各項(xiàng)觀察指標(biāo)間的兩兩比較方法采用配對單因素方差分析F檢驗(yàn)、或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行。顯著性水平取0.05，結(jié)果比較用P值，P＞0.05認(rèn)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　本研究60例復(fù)合型先天性心臟病患者全部封堵成功(100％)，共成功植入122枚封堵器，55

11、例患者(91.7％)封堵器一次性植入成功，全部122次封堵器植入操作一次性植入成功率為95.9％。全部患者平均手術(shù)時間為77.9±28.9min(42-165分鐘)。VSD封堵時間約12.1±9.8min(4-55min)、ASD封堵時間7.0±4.0min(2-17min)、PDA封堵時間7.4±4.4min(2-17min)。
　　所有患者于手術(shù)后24小時內(nèi)拔除氣管內(nèi)插管，呼吸輔助時間226.1±172.8(79-1020)分

12、鐘;ICU觀察時間20.3±5.0(16-39)小時;術(shù)后住院5.4±1.5(3-8)天。
　　隨訪期間經(jīng)胸超聲心動圖檢查未見ASD、PDA殘余分流。VSD封堵后殘余分流3例，均在隨訪3月至1年消失。術(shù)后新出現(xiàn)主動脈瓣反流3例，二尖瓣少量反流2例，三尖瓣反流2例。2例患者封堵后出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后第3月消失恢復(fù)正常心電圖。所有患者隨訪期間均未行再次手術(shù)。
　　包括感染性心內(nèi)膜炎、房室傳導(dǎo)阻滯、血栓栓塞、主動脈瓣及

13、房室瓣損傷、死亡等在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0。全部封堵器均無移位，且無周圍組織損傷。
　　結(jié)論：
　　本研究證實(shí)了食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療復(fù)合型先天性心臟病的可行性，該方法未增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，未降低封堵成功率。食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療的關(guān)鍵在于不同手術(shù)路徑的靈活選擇、根據(jù)不同心臟畸形組合調(diào)整封堵順序、手術(shù)者的熟練操作、超聲醫(yī)師的精準(zhǔn)評估、詳盡高效的備用方案的保駕護(hù)航。
　　食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口

14、封堵術(shù)對復(fù)合型先天性心臟病患者的治療相對其他治療方法有明顯優(yōu)勢:與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，該方法無需體外循環(huán)，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，呼吸機(jī)輔助時間短，術(shù)后恢復(fù)時間短，并發(fā)癥少;與介入方法比較，其無需X線暴露及造影劑、無體重及年齡限制、無血管條件限制、手術(shù)方案靈活、封堵方法簡單易掌握、一旦封堵失敗更能迅速改變手術(shù)方式確?；颊呱踩?。雖然存在以上優(yōu)勢，但該治療方法仍有不足:手術(shù)中仍需氣管插管全身麻醉、有時需2個手術(shù)切口且仍有病例需劈開

15、胸骨增加了手術(shù)創(chuàng)傷。
　　室間隔缺損合并房間隔缺損患者主要根據(jù)VSD的位置、形態(tài)、封堵的難易程度決定手術(shù)方案。合并的膜周部VSD直徑在2.0-7mm之間、或合并中間型mVSD、無需置入偏心型封堵器者采用右胸-右房單穿刺點(diǎn)手術(shù)方式。合并直徑＜2.0mm或＞7mm膜周部VSD、或心尖部VSD者推薦選擇經(jīng)胸骨正中切口，經(jīng)右心室封堵VSD、經(jīng)右心房封堵ASD。合并干下型VSD者選擇左胸-右室途徑封堵VSD，經(jīng)右胸-右房或經(jīng)皮封堵ASD。手