重癥急性胰腺炎新亞特蘭大分類下再評價(jià)的單中心臨床研究.pdf

1、急性胰腺炎是胰酶對胰腺組織自身消化而導(dǎo)致的化學(xué)性炎癥，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，病因亦多種多樣。重癥急性胰腺炎是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥較多而且病死率較高的急腹癥。目前，臨床上較常用的分類系統(tǒng)為亞特蘭分類系統(tǒng)以及基于決定因素的急性胰腺炎分類系統(tǒng)。1992年亞特蘭大研討會為急性胰腺炎分級制定了亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)，將急性胰腺炎分為輕型及重型，其中輕型患者不伴有局部、全身并發(fā)癥或者器官功能衰竭，重癥患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一:器官功能障礙;局部或全身并

2、發(fā)癥;Ranson評分≥3分或急性生理與慢性健康評分Ⅱ≥8分。此分類標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用廣泛且簡便易行，在世界范圍內(nèi)急性胰腺炎的診治過程中發(fā)揮著重要作用。
　　此外，在對急性胰腺炎患者進(jìn)行早期病情評估方面，評分系統(tǒng)扮演了很重要的角色。Ranson評分、APACHEⅡ評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)、改良CT嚴(yán)重指數(shù)以及CT嚴(yán)重指數(shù)在臨床上比較常用。其中，APACHEⅡ評分包括14項(xiàng)指標(biāo)，包括急性生理指數(shù)、年齡因素、慢性健康狀況評分以及

3、Glasgow昏迷評分，是公認(rèn)應(yīng)用最多的急性胰腺炎預(yù)后評分系統(tǒng)，并受到多種指南的推薦。
　　目的:
　　1、分析新分類下MSAP和SAP患者的臨床特點(diǎn)以及預(yù)后方面的差異，新亞特蘭大分類下SAP與傳統(tǒng)SAP的臨床特征的差異。
　　2、研究持續(xù)性器官功能衰竭的數(shù)目對于患者臨床治療、預(yù)后的影響，探討將其作為對SAP更細(xì)致的分類標(biāo)準(zhǔn)的可能性。
　　3、評估新亞特蘭大分類下各組患者BISAP評分、Ranson評分、APAC

4、HEⅡ評分、CTSI及MCTSI評分情況，以及各項(xiàng)評分在SAP、持續(xù)性多器官衰竭、并發(fā)癥、死亡方面的預(yù)測價(jià)值。
　　方法:
　　回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2011年2月至2015年9月期間消化科、急診科及ICU等相關(guān)科室收治的第一診斷為急性胰腺炎且符合1992亞特蘭大分類下SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者337例，嚴(yán)格遵循納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行篩選后，共計(jì)207例患者被納入研究。
　　結(jié)果:
　　1、患者的一般資料:根

5、據(jù)新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)，207例傳統(tǒng)SAP患者中，131例診斷為MSAP，76例診斷為SAP。根據(jù)發(fā)生持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目，76例SAP患者中，52例分至SOF亞組，24例分至MOF亞組?；颊咂骄挲g為50.73±16.26歲，男性130例(62.8％)，膽源性胰腺炎104例(50.24％)，特發(fā)性胰腺炎44例(21.26％)，高脂血癥性胰腺炎35例(16.91％)，酒精性胰腺炎18例(8.69％)，以及ERCP術(shù)后胰腺炎5例，創(chuàng)傷性1例

6、。其中45例患者為非首次發(fā)生急性胰腺炎。在患者年齡、性別、主要病因分布方面，MSAP組和SAP組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，SOF亞組以及MOF亞組間的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2、各組器官衰竭情況:在納入的207例患者中，器官衰竭的發(fā)生率為57.97％(120/207)，呼吸衰竭發(fā)生率52.17％(108/207)，其后依次為腎臟衰竭17.39％(36/207)，循環(huán)衰竭10.14％(21/207)。在

7、MSAP組，器官衰竭的發(fā)生率為33.59％(44/131)，呼吸衰竭發(fā)生率為27.48％(36/131)，其次為腎臟衰竭3.82％(5/131)，循環(huán)衰竭3.05％(4/131)。MSAP組所有的患者發(fā)生的器官衰竭均在48小時(shí)內(nèi)緩解。在SAP組，所有的患者均發(fā)生不同程度的器官衰竭，呼吸衰竭以94.74％(72/76)的發(fā)生率排在首位，其次為腎臟衰竭40.79％(31/76)，循環(huán)衰竭22.37％(17/76)。SAP組患者的呼吸衰竭、腎

8、臟衰竭、循環(huán)衰竭以及器官衰竭發(fā)生率均高于MSAP組(P＜0.05)。SOF亞組52例患者發(fā)生持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目均為單個(gè);MOF亞組中16例患者出現(xiàn)兩個(gè)器官持續(xù)性衰竭，8例患者發(fā)生三個(gè)器官持續(xù)性衰竭。
　　3、各組患者治療情況及預(yù)后:和MSAP患者相比，SAP患者住院時(shí)間更長，禁食時(shí)間更長，住院費(fèi)用更高，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SAP患者的死亡率、入住ICU、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例亦顯著高于MSAP

9、組(P＜0.01)，在介入或外科手術(shù)治療比例方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SAP組與MSAP組死亡率為19.74％(15/76)比0(0/131)、ICU入住率39.47％(30/76)比0.76％(1/131)。SAP組透析、氣管插管、輸血、血管活性藥物使用率分別為23.68％(18/76)、9.21％(7/76)、38.16％(29/76)、31.58％(24/76)，均顯著高于MSAP組(P＜0.01)。SAP組患者的入住IC

10、U、血管活性藥物使用、透析、輸血的比例以及院內(nèi)死亡率均高于傳統(tǒng)SAP組(P＜0.01)。MOF亞組患者和SOF亞組患者在住院時(shí)間、禁食天數(shù)、介入及外科治療比例方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MOF亞組的死亡率、ICU住院天數(shù)、入住ICU、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例居顯著高于SOF亞組(P＜0.01)。其中MOF亞組死亡率高達(dá)45.83％(11/24)，透析、氣管插管、輸血、血管活性藥物使用的比例

11、分別為58.33％(14/24),25％(6/24),66.67％(16/24),50％(12/24)。
　　4、各組預(yù)后評分的比較: SAP組患者的Ranson、APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、CTSI評分顯著高于MSAP組(P＜0.01)，分別為Ranson(4.91±1.38)分比(2.61±1.52)分、APACHEⅡ(12.88±5.25)分比(6.20±3.37)分、BISAP(2.79±0.74)分比(1.6

12、9±0.89)分、MCTSI(6.74±1.49)分比(5.21±2.14)分、CTSI(4.24±1.51)分比(3.15±1.49)分。SAP組的上述評分亦顯著高于傳統(tǒng)SAP組(P＜0.01)。除MCTSI及CTSI之外，MOF亞組上述評分亦高于SOF亞組(P＜0.05)，各項(xiàng)評分依次為Ranson(5.42±1.38)分比(4.67±1.32)分、APACHEⅡ(16.79±5.39)分比(11.08±4.11)分、BISAP(3

13、.21±0.59)分比(2.60±0.72)分、MCTSI(6.75±1.65)分比(6.73±1.43)分、CTSI(4.38±1.84)分比(4.18±1.37)分。
　　5、利用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析各項(xiàng)評分對SAP、并發(fā)癥、持續(xù)性多器官功能衰竭以及死亡的預(yù)測價(jià)值:在預(yù)測SAP方面，APACHEⅡ的ROC曲線下面積(area under curve

14、，AUC)最高，為0.87（95％可信區(qū)間0.82～0.92）;Ranson評分緊隨其后，為0.86(95％可信區(qū)間0.81～0.91);兩者AUC值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在預(yù)測全身并發(fā)癥方面，BISAP的AUC值最高，為0.83(95％可信區(qū)間0.77～0.88);Ranson次之，AUC值為0.76（95％可信區(qū)間0.69～0.81）;兩者AUC值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在預(yù)測局部并發(fā)癥方面，MCTSI的A

15、UC值最高，為0.95（95％可信區(qū)間0.91～0.97）;CTSI次于之，為0.89（95％可信區(qū)間0.84～0.93）;兩者AUC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在預(yù)測持續(xù)性多器官功能衰竭方面，APACHEⅡ的AUC值最大，為0.91（95％可信區(qū)間0.87～0.95）;BISAP次于之，AUC值為0.86（95％可信區(qū)間0.80～0.90）;兩者AUC值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在預(yù)測死亡方面，APACHEⅡ的AU

16、C值最高，為0.91（95％可信區(qū)間0.86～0.95）;Ranson評分緊隨其后，為0.85(95％可信區(qū)間為0.79～0.89);兩者AUC值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、新亞特蘭大分類對于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的劃分更加細(xì)致，關(guān)于SAP的定義更加清晰、明確。在新分類下，無論是在醫(yī)療資源消耗，還是反映治療強(qiáng)度的入住ICU率、器官功能支持的相關(guān)指標(biāo)、衡量病情嚴(yán)重程度的各項(xiàng)評分、病死率，SAP組均高于

17、MSAP組。SAP患者較傳統(tǒng)SAP患者而言臨床治療過程更復(fù)雜，預(yù)后更差。新分類能夠更好的反映急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度，應(yīng)在臨床上推廣。
　　2、伴隨持續(xù)性多器官功能衰竭的MOF亞組患者，其治療過程更復(fù)雜，預(yù)后更差，具體表現(xiàn)為入住ICU、氣管插管、血管活性藥物使用、透析、輸血、放置空腸營養(yǎng)管的比例、五種評分以及死亡率更高。建議在臨床上將持續(xù)性器官衰竭的數(shù)目納入分類標(biāo)準(zhǔn)，以在疾病早期及時(shí)識別危重患者，更好的指導(dǎo)重癥患者的臨床診治。