重癥急性胰腺炎預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)

1、重癥急性胰腺炎預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的評(píng)價(jià),,hkdsfyzhj,,重癥急性胰腺炎治療過程中面臨的一個(gè)主要難題是在疾病的變化過程中預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度和潛在并發(fā)癥。 重癥急性胰腺炎（SAP）指具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器）。,hkdsfyzhj,,早期和準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)有助于對(duì)病人采取及時(shí)的干預(yù)措施，預(yù)防或延緩嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。理想

2、的指標(biāo)應(yīng)具有客觀性（非觀察者依賴性）、高敏感性和高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；可早期預(yù)測(cè)胰腺壞死（<48h），臨床實(shí)踐中可快速評(píng)估（理想4h以內(nèi)）；能在大部分醫(yī)院都開展且價(jià)格不貴。,hkdsfyzhj,,常見的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括Ranson、APACHEⅡ和序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）等。單一的預(yù)測(cè)指標(biāo)除白細(xì)胞、血氧分壓、血糖、血鈣外，更有價(jià)值的有降鈣素原、腹腔內(nèi)壓、BalthazarCT評(píng)分等。重癥急性胰腺炎兩個(gè)最重要標(biāo)志是器官衰竭和胰腺壞死，預(yù)后評(píng)

3、價(jià)應(yīng)同時(shí)考慮器官衰竭和胰腺壞死因素，將形態(tài)學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。,hkdsfyzhj,1.1 Ranson標(biāo)準(zhǔn),1.重癥急性胰腺炎的評(píng)分系統(tǒng),1974年Ranson提出了第一個(gè)針對(duì)重癥急性胰腺炎的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包含一系列臨床及生化指標(biāo)，達(dá)到危險(xiǎn)值的指標(biāo)項(xiàng)越多，患者死亡率越高。危險(xiǎn)值指標(biāo)項(xiàng)低于3項(xiàng)，患者死亡率接近0；危險(xiǎn)值指標(biāo)項(xiàng)大于6項(xiàng)，患者死亡率大于50%。 一般而言，Ranson指標(biāo)項(xiàng)大于3項(xiàng)，達(dá)到重癥急性

4、胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)；Ranson指標(biāo)項(xiàng)在低于3項(xiàng)和大于5項(xiàng)兩個(gè)范圍內(nèi)預(yù)測(cè)比較準(zhǔn)確，但當(dāng)患者Ranson指標(biāo)項(xiàng)在3項(xiàng)和5項(xiàng)之間時(shí)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率明顯下降。,hkdsfyzhj,,Ranson標(biāo)準(zhǔn)不便之處在于需結(jié)合入院評(píng)估和入院48小時(shí)內(nèi)指標(biāo)保護(hù)二次評(píng)估才能獲得結(jié)果，對(duì)病情變化快的患者可能不能及時(shí)反映病情的嚴(yán)重程度。,hkdsfyzhj,,hkdsfyzhj,,評(píng)分較復(fù)雜，包含12項(xiàng)生理次數(shù)，單因素研究發(fā)現(xiàn)，患者獲得的總分越高，死亡率越高。APACH

5、E Ⅱ評(píng)分優(yōu)點(diǎn)在于可以結(jié)合新獲得的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)評(píng)分，動(dòng)態(tài)觀察患者的疾病變化和對(duì)治療的反映。但源自不同研究者的單因素分析結(jié)果，對(duì)APACHE Ⅱ評(píng)分在SAP中的價(jià)值是矛盾的。有研究發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎的獨(dú)立預(yù)后因素是呼吸衰竭、心血管功能障礙和腎功能衰竭，不含APACHE Ⅱ評(píng)分；但有研究表明APACHE Ⅱ評(píng)分是獨(dú)立預(yù)后因素。,1.2 APACHE Ⅱ評(píng)分,hkdsfyzhj,每一變量的分值均為0～3分，總分0～9分。分

6、值越大，表明細(xì)胞受損/臟器功能受損越重，預(yù)后也越差,hkdsfyzhj,,貫續(xù)器官衰竭評(píng)分最早應(yīng)用于評(píng)估ICU中敗血癥患者的死亡率，后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)非敗血癥患者也同樣準(zhǔn)確。SOFA在入院后24小時(shí)內(nèi)區(qū)分危重患者的準(zhǔn)確率很高，不亞于APACHE Ⅱ評(píng)分，但需要的生理學(xué)指標(biāo)少，相反納入了升壓藥和機(jī)械通氣等APACHE Ⅱ評(píng)分未納入的指標(biāo)。,1.3貫續(xù)器官衰竭評(píng)分（SOFA）,hkdsfyzhj,hkdsfyzhj,2.單一評(píng)價(jià)指標(biāo),重癥急

7、性胰腺炎除有全身炎癥反應(yīng)的常見表現(xiàn)，還常伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂（低鈣血癥和高血糖）。此外，一些單一指標(biāo)對(duì)重癥急性胰腺炎的以后有著重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。,hkdsfyzhj,,1985年由Balthazar等提出依據(jù)CT影像的表現(xiàn)來(lái)評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。這一CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)便易行，可用于區(qū)分高?；颊撸鏒級(jí)和E級(jí)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A級(jí)B級(jí)和C級(jí)患者。 CT影像上壞死區(qū)域的面積與預(yù)后明顯相關(guān)，壞死區(qū)域面積＜30%的患者幾無(wú)死亡

8、病例，而大面積壞死則死亡率明顯上升。,2.1 Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng),hkdsfyzhj,,將壞死面積整合入最初的Balthazar CT評(píng)分就產(chǎn)生了CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI），該評(píng)分與臨床預(yù)后呈現(xiàn)良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系， CTSI在0-2分之間死亡率為0，7-10分之間死亡率為17%。 CTSI與患者住院時(shí)間和接受壞死清創(chuàng)術(shù)的概率呈正比。有研究發(fā)現(xiàn)CT評(píng)分在預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥方面優(yōu)于APACHE Ⅱ評(píng)分，但后者在判斷全身疾病的嚴(yán)重程度

9、方面占優(yōu)。,hkdsfyzhj,Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng),hkdsfyzhj,改良CT嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)評(píng)分（MCTSI）胰腺炎性反應(yīng)正常 0胰腺和（或）胰周炎性改變 2 單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)

10、 4 或胰周脂肪壞死 胰腺壞死評(píng)分 無(wú)胰腺壞死 0 ≤30% 2 ＞

11、30% 4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水及血管及胃腸道受累等 2,,0~3 輕度4~6 中度7~10 重度,,hkdsfyzhj,,降鈣素原是降鈣素的非活性前肽。急性胰腺炎時(shí)降鈣素原可預(yù)測(cè)胰腺的感染性壞死，還可以預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和器官衰竭的發(fā)生。血清降鈣素原水平的持續(xù)升高預(yù)示感染性胰腺壞死的發(fā)

12、生，升高的嚴(yán)重程度反映了全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭的嚴(yán)重程度。SAP患者每日監(jiān)測(cè)降鈣素原有助于早期發(fā)現(xiàn)胰腺的感染性壞死。降鈣素原在腹腔感染時(shí)升高最明顯，而泌尿系或胸腔感染引起敗血癥時(shí)升高水平不明顯。,2.2 降鈣素原（PCT),hkdsfyzhj,,SAP病人常合并腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征，隨之伴發(fā)器官功能衰竭和死亡。研究發(fā)現(xiàn)在入院的72h內(nèi)每隔12h監(jiān)測(cè)SAP病人的腹腔內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)最大腹腔內(nèi)壓和平均腹腔內(nèi)壓是獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，而

13、且高腹腔內(nèi)壓病人多器官功能障礙綜合征和繼發(fā)感染的發(fā)生率均較高。,2.3 腹腔內(nèi)壓,hkdsfyzhj,,建議采用SOFA評(píng)分，評(píng)判遠(yuǎn)隔臟器損害的程度結(jié)合腹腔內(nèi)測(cè)定反映胃腸功能損害的程度，便于及時(shí)預(yù)測(cè)暴發(fā)性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征，爭(zhēng)取治療上的主動(dòng)。,hkdsfyzhj,,2.4.1C反應(yīng)蛋白（CPR) SAP死亡患者的CPR水平明顯較生存患者高。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CPR＞170mg/L同時(shí)血紅蛋白＜30g/L的患者預(yù)后明顯較差。2.

14、4.2 淀粉樣蛋白A 淀粉樣蛋白A在急性反應(yīng)期與CPR同步上升。研究發(fā)現(xiàn)該蛋白在反映炎癥進(jìn)程方面較CPR更敏感，且與病因無(wú)關(guān)。,2.4其他常見指標(biāo),hkdsfyzhj,,2.4.3紅細(xì)胞比容 紅細(xì)胞比容對(duì)預(yù)測(cè)SAP預(yù)后價(jià)值尚存爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)患者入院時(shí)血液濃縮提示預(yù)后不良；相反，也有研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞比容＜30%是預(yù)后不良因素。2.4.4血清正鐵白蛋白 重癥胰腺炎發(fā)病3天內(nèi)常為陽(yáng)性，對(duì)重癥胰腺炎的診斷及預(yù)后有價(jià)