子宮腺肌病保守性手術(shù)方法及痛經(jīng)相關(guān)發(fā)病機(jī)制的臨床研究.pdf

1、目的：子宮腺肌病（Adenomyosis，AM）是婦科臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及不孕，其中痛經(jīng)發(fā)生率高達(dá)15％～30%，嚴(yán)重影響女性生殖健康和生活質(zhì)量。因此，明確痛經(jīng)發(fā)生機(jī)制、探究有效治療方法成為臨床研究的主要目的。本課題旨在：1以年輕有生育要求經(jīng)保守治療無效的輕、中度及強(qiáng)烈希望保留子宮的重度AM患者為研究對(duì)象,以“H型病灶切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中即時(shí)放置曼月樂（Levonorgestrel-releasing

2、 intrauterine system，LNG-IUS，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）”保守性手術(shù)方法為研究重點(diǎn),通過前瞻性、自身前后對(duì)照臨床觀察,客觀評(píng)價(jià)“H型病灶切除術(shù)聯(lián)合曼月樂”治療AM的臨床療效及安全性；2綜合近年國內(nèi)外研究的“局部高雌激素水平、異常子宮收縮、炎癥反應(yīng)及神經(jīng)源性相關(guān)因素”等四大AM痛經(jīng)相關(guān)發(fā)病機(jī)制，以NGF和TGF-β1蛋白表達(dá)及其與痛經(jīng)視覺模擬評(píng)分（Visual analog scales,VAS）相關(guān)性為研究切入

3、點(diǎn),通過臨床實(shí)驗(yàn)免疫組織化學(xué)方法對(duì)人體AM組織石蠟包塊進(jìn)行檢測(cè),探討神經(jīng)生長(zhǎng)因子（Nerve growth factor，NGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）蛋白在AM痛經(jīng)發(fā)生機(jī)制中的作用及LNG-IUS緩解痛經(jīng)的相關(guān)分子機(jī)制。
　　方法：⑴通過術(shù)前與術(shù)后（1、3、6、12、24和36個(gè)月）比較分析，對(duì)該新型保守性手術(shù)方式緩解痛經(jīng)、改善月經(jīng)量、減小子宮體積、降低血清

4、CA125及改善貧血等的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。⑵通過觀察有生育要求的患者隨訪12個(gè)月后經(jīng)妊娠標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后自然受孕或輔助受孕后的妊娠情況，評(píng)估該新型“H”型病灶切除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS保守性手術(shù)方式對(duì)患者的妊娠安全性及妊娠率的改善。⑶通過術(shù)前與術(shù)后（1、3、6、12、24和36個(gè)月）比較分析，對(duì)本課題新型保守性手術(shù)方式的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（子宮缺血壞死，子宮切口血腫、感染、破裂等）及LNG-IUS相關(guān)不良反應(yīng)（不規(guī)則陰道出血、閉經(jīng)、乳房脹痛、卵巢囊

5、腫、潮熱、盜汗、LNG-IUS脫落、嵌頓、異位及穿孔等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑷分析比較對(duì)照組、無痛組和痛經(jīng)組在位、異位內(nèi)膜NGF、TGF-β1蛋白表達(dá)變化。⑸比較重度痛經(jīng)組、輕中度痛經(jīng)組與無痛組在位、異位內(nèi)膜 NGF和TGF-β1的表達(dá)變化，分析二者之間及二者與痛經(jīng)VAS評(píng)分的相關(guān)性。⑹比較曼月樂組與痛經(jīng)組在位、異位內(nèi)膜NGF、TGF-β1蛋白表達(dá)水平，分析LNG-IUS對(duì)二者蛋白表達(dá)變化的影響。
　　結(jié)果：①術(shù)后痛經(jīng)、月經(jīng)量、子宮體積、血

6、清CA125及血紅蛋白（Hemoglobin， HB）情況：在訪53例患者術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)痛經(jīng)完全緩解率分別達(dá)54.2%（26/48）、72.1%（31/43）、80.0%（40/50）、83.8%（31/37）、87.5%（21/24）、88.9%（16/18），痛經(jīng)VAS評(píng)分、月經(jīng)量、子宮體積、血清CA125水平及HB水平與術(shù)前比較，均顯著改善( P﹤0.001)，且術(shù)后VAS評(píng)分（1、3、6個(gè)月）、月經(jīng)量（1、3、6、12、24個(gè)

7、月）、子宮體積（1、3、6、12、24、36個(gè)月）、血清 CA125水平（1、3個(gè)月）各觀察指標(biāo)的各隨訪時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；1.2術(shù)后妊娠情況：5例有生育要求的患者中，1例未婚暫不生育，2例術(shù)后12個(gè)月仍未要求取環(huán)，1例已取環(huán)于生殖科接受輔助受孕，1例于術(shù)后36個(gè)月行體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embroy transfer，IVF-ET）術(shù)后受孕，孕雙胎至34+3

8、周行剖宮產(chǎn)術(shù)，成功產(chǎn)下兩個(gè)健康嬰兒；1.3術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率：所有相關(guān)不良反應(yīng)中，閉經(jīng)發(fā)生率最高（n=20，37.7%）。術(shù)后除2例因妊娠需求、1例因子宮大出血、1例因LNG-IUS自子宮底切口處穿孔行取環(huán)外，余均持續(xù)放置，未見異位、脫落及嵌頓。所有患者均無復(fù)發(fā)。②AM痛經(jīng)組在位、異位內(nèi)膜NGF和TGF-β1蛋白表達(dá)與無痛組和對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。③重度痛經(jīng)組在位、異位內(nèi)膜NGF和TGF-β1蛋白表達(dá)

9、與輕中度痛經(jīng)組、無痛組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），且痛經(jīng)組二者蛋白表達(dá)之間及二者與痛經(jīng)VAS評(píng)分存在明顯相關(guān)性（P均﹤0.001）。④2.3曼月樂組在位、異位內(nèi)膜NGF和TGF-β1蛋白表達(dá)水平與痛經(jīng)組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。
　　結(jié)論：⑴對(duì)于年輕有生育要求經(jīng)保守治療無效的輕、中度及強(qiáng)烈希望保留子宮的重度AM患者，“H”型病灶切除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS是一種新型、可選、有效的保守性手術(shù)方

10、法。⑵AM在位、異位內(nèi)膜NGF和TGF-β1二者協(xié)同促進(jìn)高表達(dá)，可能通過多種機(jī)制共同參與痛經(jīng)發(fā)生。⑶LNG-IUS通過抑制AM在位、異位內(nèi)膜NGF和TGF-β1蛋白表達(dá)上調(diào)可能是LNG-IUS緩解AM痛經(jīng)的藥理學(xué)機(jī)制之一。⑷AM痛經(jīng)組在位、異位內(nèi)膜NGF和TGF-β1蛋白表達(dá)與無痛組和對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；⑸重度痛經(jīng)組在位、異位內(nèi)膜NGF和TGF-β1蛋白表達(dá)與輕中度痛經(jīng)組、無痛組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義