全麻聯(lián)合胸椎旁阻滯對乳癌改良根治術術后鎮(zhèn)痛及炎性反應的影響.pdf

1、基于循證醫(yī)學證據(jù)，多途徑減輕圍術期創(chuàng)傷應激及炎性反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院周期，促進術后患者快速康復——加速康復外科或加速術后康復（ERAS）作為一種全新的圍術期管理理念近年來備受關注，相關研究也取得了長足進步。
　　圍術期多種刺激，如緊張、焦慮、創(chuàng)傷、有效循環(huán)血量波動、疼痛刺激等，均能構成不良刺激，激發(fā)患者全身炎癥反應。改良乳癌根治術（MRM）切口范圍廣，創(chuàng)傷大，術后傷口引流，加壓包扎等，均可加重圍術期應激。作為五大生

2、命體征之一的疼痛，是不容忽視的有害刺激來源，ERAS流程中，有效鎮(zhèn)痛必然成為關鍵環(huán)節(jié)之一。大手術后患者因懼怕疼痛，不敢深呼吸、咳嗽排痰受限，致呼吸道分泌物潴留，堵塞小氣道，造成肺不張、墜積性肺炎，進一步加重炎癥反應，徒增治療成本，甚至威脅患者生命。安全、有效、滿意的術后鎮(zhèn)痛，有利于提高患者圍術期生活質(zhì)量，降低圍術期及術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后快速康復。本研究將從全麻聯(lián)合胸椎旁阻滯對 MRM患者圍術期全身炎癥反應的影響和對MRM患者術

3、后鎮(zhèn)痛的影響兩方面，探討MRM患者ERAS的可行性、有效性與安全性。
　　目的：本研究探討全身麻醉聯(lián)合超聲引導單點胸椎旁神經(jīng)阻滯對乳癌改良根治術患者炎性反應、血流動力學和患者術后鎮(zhèn)痛的影響。
　　方法：本研究經(jīng)天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準，48例擬全身麻醉下接受 MRM患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為靜脈全身麻醉（TIVA）組和 TIVA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組（TIVA+TPVB）組。兩組誘導及麻醉維持方法相同（見正

4、文），均采用喉罩機械控制通氣。TIVA+TPVB組誘導前，超聲引導下于T4間隙行胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）。分別于麻醉前（S0）、手術開始30 min（S1）、手術結束（S2）以及術后8 h（T8）記錄兩組患者心率（HR）和平均動脈壓（MAP）的變化；同時采集靜脈血樣，測定TNF-α、IL-6和IL-10的濃度。兩組患者術后鎮(zhèn)痛均采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。術后1h，由不知分組情況的醫(yī)師對患者進行VAS疼痛評分。該觀測點的定義為T

5、1，依次記錄術后4小時、8小時、16小時、24小時（分別標記為 T4、T8、T16、T24）時安靜和運動時的 VAS疼痛評分。分別記錄兩組中每位患者術中舒芬太尼總用量，PACU停留時間，術后靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）病人自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量及術后麻醉相關并發(fā)癥情況。在T1、T4、T8、T16、T24時對病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)采用 Ramsay評分進行評估。于 T4時刻抽血檢測動脈血氣，使用便攜式肺功能儀對患者進行1秒用力呼氣量（FEV

6、1），用力肺活量（FVC）的測定。
　　結果：與S0時比較，兩組患者在S2和T8時刻，TNF-α、IL-6和IL-10表達均明顯升高；與TIVA組比較，TIVA+TPVB組TNF-α和IL-6表達水平更低，而 IL-10表達水平則更高；與 S0時比較， TIVA+TPVB組在S1和S2時刻HR明顯降低，而MAP保持平穩(wěn)，而同一時刻的TIVA組MAP明顯升高；與TIVA組比較，在S1和S2時刻TIVA+TPVB組HR和MAP均低于T

7、IVA組。TIVA+TPVB組在術后2、4h和術后8h安靜和運動狀態(tài)時VAS疼痛評分均低于TIVA組。TIVA+TPVB組的術中舒芬太尼用量、PACU停留時間、PCIA舒芬太尼用量和按壓次數(shù)均低于TIVA組。在T1、T4和T8三個時間點兩組患者術后鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）有統(tǒng)計學差異，TIVA+TPVB組要小于TIVA組。術后4h兩組患者的PaO2和PaCO2、FVC和FEV1比較，差異有統(tǒng)計學意義， TIVA+TPVB組均強于TI

8、VA組。TIVA+TPVB組術后麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于TIVA組，但兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。
　　結論：胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于MRM患者時,不僅可以一定程度上抑制炎性因子的釋放并使血流動力學更加穩(wěn)定；還能提供更加有效的緩解急性疼痛效果，而且可以有效減少圍術期阿片類藥物的總用量，降低 PACU停留時間，更有利于術后早期認知功能和早期呼吸功能的恢復，同時其相關并發(fā)癥并沒有增加；為MRM患者ERAS的實施在可行性、有效性