基于Bristol大便性狀的個(gè)體化腸道準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型建立的研究.pdf

1、第一部分:標(biāo)準(zhǔn)方案與強(qiáng)化方案在Bristol大便性狀1、2型患者中腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的隨機(jī)對照研究
　　研究背景與目的:
　　目前，結(jié)腸鏡檢查是評估整個(gè)結(jié)腸粘膜結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，同時(shí)是進(jìn)行結(jié)腸腫瘤篩查及息肉切除的良好工具。然而，失敗的腸道準(zhǔn)備常常導(dǎo)致腫瘤性病變的漏診并且可增加結(jié)腸鏡檢查相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低腺瘤檢出率(theadenomadetectionrates，ADRs)、延長結(jié)腸鏡操作時(shí)間等。Bristol大便性狀

2、分型量表(theBristolstoolformscale，BSFS)由KennethW.Heaton等學(xué)者開發(fā)并驗(yàn)證，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床工作和科學(xué)研究之中。根據(jù)大便的形狀及連續(xù)性，該量表將其性狀分為7種不同的類型。在臨床實(shí)踐中，Bristol大便性狀容易識(shí)別且可以預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。研究顯示，Bristol大便性狀1、2型為腸道準(zhǔn)備失敗的一個(gè)重要危險(xiǎn)岡素。然而如何可有效提高Bristol大便性狀為1、2型患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，目前尚無臨床

3、研究結(jié)論。本研究旨在評估強(qiáng)化方案，即比沙可啶聯(lián)合2L聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethyleneglycolelectrolytespowderⅡ，PEG-ELP)在Bristol大便性狀為1、2型患者中的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，同時(shí)評價(jià)該方案的可行性。
　　研究方法:
　　本研究在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院和濱州市人民醫(yī)院三家三級甲等醫(yī)院進(jìn)行。每個(gè)中心分別由一名獨(dú)立的研究者對患者最近7天所排大便的主要性狀分型進(jìn)行記錄。對于符合

4、納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，上述研究者對其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及病史進(jìn)行記錄和采集。Bristol大便性狀為1型或2型且預(yù)約進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的門診患者隨機(jī)接受2LPEG-ELP方案（標(biāo)準(zhǔn)方案，A組）或10mg比沙可啶聯(lián)合2LPEG-ELP方案（強(qiáng)化方案，B組）進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。每納入2個(gè)A組或B組患者，則下一個(gè)Bristol大便性狀為3～7型者即被分入C組，接受2LPEG-ELP方案（標(biāo)準(zhǔn)方案）進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。本研究中患者的納入采用競爭性入組的方

5、法。研究者采用口頭聯(lián)合書面的方式對患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備方法的教育。在研究過程中，腸道準(zhǔn)備評估者、內(nèi)鏡醫(yī)師及護(hù)士均被設(shè)盲。在結(jié)腸鏡檢查過程中，被設(shè)盲的研究者根據(jù)波士頓腸道準(zhǔn)備評分量表(BostonBowelPreparationScale，BBPS)對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評估。本研究的主要研究終點(diǎn)為整個(gè)結(jié)腸的腸道準(zhǔn)備成功率。次要研究終點(diǎn)包括各腸段腸道準(zhǔn)備的成功率、息肉檢出率(thepolypdetectionrate，PDR)、耐受性、可接受性、

6、睡眠質(zhì)量及依從性等。應(yīng)用likert量表對次要終點(diǎn)中患者的豐觀評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化評估。同時(shí)，應(yīng)用多因素二元Logistic回歸模型對與腸道準(zhǔn)備失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素加以甄別。
　　研究結(jié)果:
　　2015年1月至10月，共806名患者接受入組評估，且最終有700名患者接受了隨機(jī)分組。經(jīng)意向性(intentiontotreat)分析，B組和C組患者的腸道準(zhǔn)備成功率均顯著高于A組(80.8％vs.56.2％，pAB＜0.001;77.

7、7％vs.56.2％，PAC＜0.001)，而B組與C組間患者的腸道準(zhǔn)備成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(80.8％vs.77.7％,pBC=0.427)。經(jīng)符合方案集（per-protocol）分析，B組和C組的腸道準(zhǔn)備成功率同樣均顯著高于A組(88.7％vs.61.2％，pAB＜0.001;85.0％vs.61.2％，PAC＜0.001)。B組與C組間患者的腸道準(zhǔn)備成功率相似(88.7％vs.85.0％，PBC=0.316)。對于各個(gè)獨(dú)立結(jié)腸段（

8、左側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸及右側(cè)結(jié)腸），B組與C組患者的腸道準(zhǔn)備成功率均顯著高于A組(p＜0.001)。B組中的PDR顯著高于A組(25.7％vs.43.2％，pAB＜0.001)，而與C組間無顯著性差異(43.2％vs.37.6％，PBC=0.277)。三組間不良反應(yīng)的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.714)。B組與C組中患者的滿意度評分顯著低于A組(PAB＜0.001，PAC＜0.001)。三組間患者完成腸道準(zhǔn)備方案的難度評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0

9、.801)。A組患者在下一次結(jié)腸鏡檢查前有意愿接受同一方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的比例顯著低于B組和C組(pAB=0.002，pAC=0.001)。三組間患者結(jié)腸鏡檢查前一天夜間的睡眠質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.779)。三組間患者的依從性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多數(shù)患者能夠在正確的時(shí)間開始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備(p=0.938)，并能遵守飲食限制(p=0.843)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞60歲(OR=1.63)、糖尿病(OR=2.00)、標(biāo)準(zhǔn)

10、方案(OR=6.81)、依從性差(OR=3.67)、每周大便次數(shù)＜3次（OR=1.78）以及Bristol大便性狀1、2型(OR=2.54)為腸道準(zhǔn)備失敗的危險(xiǎn)因素。
　　研究結(jié)論:
　　作為強(qiáng)化方案，10mg比沙可啶聯(lián)合2LPEG-ELP方案可分別顯著提高Bristol大便性狀1、2型患者的整體及各腸段腸道準(zhǔn)備成功率。同時(shí)，該方案可顯著提高Bristol大便性狀1、2型患者整個(gè)及各段結(jié)腸的BBPS評分。此外，強(qiáng)化方案可顯著

11、提高Bristol大便性狀1、2型患者的PDR和腸道準(zhǔn)備方案的可接受性，但不影響其耐受性、睡眠質(zhì)量及依從性。
　　研究意義:
　　本研究證實(shí)了強(qiáng)化方案可顯著提高Bristol大便性狀為1、2型患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。在臨床上，根據(jù)BSFS可容易地辨別患者的Bristol大便性狀。對Bristol大便性狀為1、2型的患者加以識(shí)別并給予其強(qiáng)化方案;對于Bristol大便性狀為3～7型的患者，給予其標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，由此可增加腸道

12、準(zhǔn)備成功率。因此，由BSFS指導(dǎo)的個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案可作為一種簡便且行之有效的腸道準(zhǔn)備策略應(yīng)用于臨床工作之中。
　　第二部分:結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型的建立和驗(yàn)證
　　研究背景和目的:
　　結(jié)腸鏡檢查是目前通過發(fā)現(xiàn)和切除癌前病變以達(dá)到結(jié)腸癌預(yù)防日的的主要方式。結(jié)腸鏡檢查在結(jié)腸癌篩查中作用的大小取決于腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。充分的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是獲得足夠腺瘤檢出率（adenomadetectionrates，ADRs）。除

13、用于結(jié)腸癌的篩查和監(jiān)視之外，結(jié)腸鏡檢查還常用于對某些癥狀及結(jié)腸癌相關(guān)檢查陽性結(jié)果的診斷性評估。研究表明，腸道準(zhǔn)備失敗可導(dǎo)致ADRs降低、結(jié)腸鏡操作時(shí)間延長、間期結(jié)腸癌發(fā)生率增加、相關(guān)費(fèi)用增高以及相鄰兩次結(jié)腸鏡檢查間隔縮短等。遺憾的是，研究顯示腸道準(zhǔn)備失敗的比例約占結(jié)腸鏡檢查總數(shù)的三分之一。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了腸道準(zhǔn)備失敗的危險(xiǎn)因素，其中包括慢性便秘、糖尿病、住院、高齡等。通過建立腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型可更為準(zhǔn)確地識(shí)別腸道準(zhǔn)備失敗高危患者。然而，

14、目前的預(yù)測模型間差異較大，且其建立過程和方法尚存在較多問題。本研究的目的為1）探究我國人群中與結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素，2）建立并驗(yàn)證優(yōu)化的腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型，以識(shí)別有腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險(xiǎn)并可能通過接受強(qiáng)化腸道準(zhǔn)備方案而獲益的患者，最終從整體上提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。
　　研究方法:
　　于2016年4月至12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心建立了前瞻性的結(jié)腸鏡檢查隊(duì)列。在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查之前，研究者采集患者的人口

15、統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、記錄其病史資料及用藥記錄。在研究開始之前，研究者系統(tǒng)地在線接受波士頓腸道準(zhǔn)備評分教育計(jì)劃的培訓(xùn)，然后再對30例結(jié)腸鏡檢查者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，以達(dá)到良好的觀察者間一致性。本研究的腸道準(zhǔn)備在結(jié)腸鏡檢查的同一天早晨進(jìn)行，所用方案為2L聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethyleneglycolelectrolytespowder，PEG-ELP)。波士頓腸道準(zhǔn)備評分量表（Bostonbowelpreparationscale，BB

16、PS）用于評估患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量分為充分和不充分，即成功和失敗。將所建立的前瞻性隊(duì)列按照3∶1的比例隨機(jī)分為兩部分，即預(yù)測模型制定隊(duì)列（整個(gè)隊(duì)列的3/4）和預(yù)測模型驗(yàn)證隊(duì)列(整個(gè)隊(duì)列的1/4)。對制定隊(duì)列進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析以識(shí)別與腸道準(zhǔn)備失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素并建立腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型。根據(jù)各危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)確定其各自所占的權(quán)重并賦以相應(yīng)的預(yù)測分值并制定腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測評分量表。驗(yàn)證隊(duì)列用于對所建立

17、的腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型進(jìn)行準(zhǔn)確性參數(shù)的檢驗(yàn)和評估。
　　研究結(jié)果:
　　共有1504例患者被納入該前瞻性隊(duì)列，其中346例(23.0％)患者的腸道準(zhǔn)備失敗。1128例患者被隨機(jī)分入預(yù)測模型制定隊(duì)列，其中256例(22.7％)患者的腸道準(zhǔn)備失敗。腸道準(zhǔn)備失敗的危險(xiǎn)因素包括身體質(zhì)量指數(shù)≥30kg/m2、年齡≥60歲、正在服用三環(huán)類抗抑郁藥物、糖尿病、慢性便秘、美國麻醉醫(yī)師健康狀態(tài)分級系統(tǒng)評分(AmericanSocietyofA

18、nesthesiologistsPhysicalStatusClassificationSystemscore，ASA)≥3分、住院狀態(tài)以及結(jié)直腸外科手術(shù)史。由上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素組成并建立的腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型在制定隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列中的曲線下面積分別為0.715和0.683。根據(jù)所建立的預(yù)測模型，制定了一個(gè)分值范圍為0～20分的腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測量表。在驗(yàn)證隊(duì)列中，當(dāng)截?cái)嘀禐椤?分時(shí)，該模型對腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的靈敏度為57.0％(95％C

19、I46.3％-67.2％)，特異度為74.9％(95％CI69.4％-79.9％)、陽性預(yù)測值為42.7％(95％CI33.9％-51.9％)、陽性預(yù)測值為84.1％(95％CI79.0％-88.4％)。
　　研究結(jié)論:
　　本研究識(shí)別出了腸道準(zhǔn)備失敗的危險(xiǎn)因素，建立了腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型并證實(shí)了其具有良好的準(zhǔn)確性。今后，需要進(jìn)行隨機(jī)對照研究對該預(yù)測模型識(shí)別有腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險(xiǎn)患者的能力進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。
　　研究意義: