前交叉韌帶重建術(shù)后早期高強(qiáng)度鍛煉配合中藥熏洗的康復(fù)效果.pdf

1、前交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，是維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)度大約38mm，直徑約10mm，上止點(diǎn)位于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，下止點(diǎn)位于脛骨髁間棘前緣，其主要作用是在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，防止脛骨過度前移和旋轉(zhuǎn)，使人體能完成各種復(fù)雜的活動(dòng)。前交叉韌帶分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，當(dāng)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行彎曲活動(dòng)時(shí)前內(nèi)側(cè)束呈緊繃狀態(tài)，伸膝活動(dòng)時(shí)后外側(cè)束緊繃，可見前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起重要的穩(wěn)定作用，不幸的是，如此重要的結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂病例非常多，2014年有200

2、000前交叉韌帶斷裂的病例，并且每年都有增加的趨勢(shì)。
　　膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂時(shí)患者自覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂聲，隨后膝關(guān)節(jié)無力，行走不穩(wěn)，劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)迅速充血、腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍可見皮下瘀斑，Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)磁共振平掃可基本診斷前交叉韌帶是否有損傷。前交叉韌帶斷裂的病例逐年增多，多發(fā)生在體育運(yùn)動(dòng)中，患者通常較年輕，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能要求較高，需要最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)室可探查半月板的損傷并可及時(shí)處

3、理干預(yù)，手術(shù)對(duì)軟組織干預(yù)小，操作范圍主要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，因此對(duì)血運(yùn)的影響也不大，術(shù)后感染幾率低。但是關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)后需要對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸直位制動(dòng)以利于重建后的前交叉韌帶良好生長(zhǎng)，以使股骨、脛骨的骨道骨性愈合，因此加大了膝關(guān)節(jié)粘連的可能性。
　　膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維增生、粘連等原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以及術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致股四頭肌、小腿三頭肌肌力下降、本體感覺異常等術(shù)后后遺癥出現(xiàn)的可能性非常高，這些后遺癥可能比前交叉韌帶斷裂帶來的影響更嚴(yán)

4、重?；颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，生活和運(yùn)動(dòng)受限，勢(shì)必會(huì)影響術(shù)后的滿意度，對(duì)我國脆弱的醫(yī)患關(guān)系造成嚴(yán)重挑戰(zhàn)，一旦關(guān)節(jié)粘連，再強(qiáng)行行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的話患者往往因?yàn)閯×姨弁炊鵁o法忍受，只能選擇麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡松解甚至切開松解。再次返院接受手術(shù)，無疑對(duì)患者的身體、身心和經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了我國本就已經(jīng)嚴(yán)峻的醫(yī)療資源。因此，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要。由于韌帶和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的復(fù)雜性，以及重建的韌帶恢復(fù)過程的特殊性，到目前為止，還沒有得

5、出術(shù)后康復(fù)手段、時(shí)間和強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道了自己的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，各康復(fù)方案得到一定程度滿意的臨床效果，但是術(shù)后癥狀仍然存在，原因主要集中在康復(fù)的起始時(shí)間和康復(fù)強(qiáng)度的不確定，在這兩方面，國內(nèi)外的實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論存在很大的分歧。近些年進(jìn)行了很多關(guān)于“激進(jìn)”和“保守”的康復(fù)方案的對(duì)照研究。國內(nèi)大多支持“保守”的康復(fù)方案，因?yàn)榍敖徊骓g帶重建術(shù)后，韌帶相對(duì)脆弱，脛骨和股骨的骨道也未完全愈合，過早的運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致韌帶松弛甚至斷裂。而國外相當(dāng)多的醫(yī)生開始

6、傾向于“激進(jìn)”康復(fù)方案，大大降低了膝關(guān)節(jié)粘連和下肢肌肉萎縮的可能性，但是是否對(duì)重建的韌帶有不良影響尚不得而知。而且早期高強(qiáng)度的鍛煉勢(shì)必引起膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，無論是“激進(jìn)”或是“保守”康復(fù)，術(shù)后都存在并發(fā)癥。因此，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后，開始康復(fù)鍛煉的時(shí)間、鍛煉的強(qiáng)度以及鍛煉過程中如何減輕患者的疼痛是目前亟需研究的課題。
　　目的:
　　本研究的目的主要包括三個(gè)方面:
　　1，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)后更早的進(jìn)行鍛

7、煉，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連以及下肢肌肉萎縮，更早的進(jìn)行日常生活以及體育鍛煉;
　　2，術(shù)后更早、更高強(qiáng)度的鍛煉，并嚴(yán)格監(jiān)督膝關(guān)節(jié)是否因激進(jìn)康復(fù)而導(dǎo)致不良事件，如“雨刷效應(yīng)”和“蹦極效應(yīng)”，重建韌帶是否有松弛、移位，以及股骨和脛骨骨道是否良好愈合;
　　3，術(shù)后更早和更高強(qiáng)度的膝關(guān)節(jié)鍛煉，勢(shì)必引起關(guān)節(jié)疼痛，采用中藥熏洗，減輕患者斷裂過程中的疼痛，使激進(jìn)康復(fù)能夠有效進(jìn)行，提高患者滿意度。
　　方法:

8、r>　　1、病例的選擇以及病例分組
　　納入廣州市正骨醫(yī)院2014年至2015年間60例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的患者，經(jīng)膝關(guān)節(jié)磁共振平掃后診斷為前交叉韌帶完全斷裂，排除有膝關(guān)節(jié)骨折，符合關(guān)節(jié)鏡重建韌帶的手術(shù)指征。其中男39例，女21例。年齡17-34歲，兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。均為非接觸性損傷，因打籃球致傷31例，羽毛球19例，足球2例，網(wǎng)球3例，跳高4例，因公交車急剎車扭傷1例。所有患者由同一科室醫(yī)生采用相同手術(shù)方案完成手術(shù)，采用自

9、體同側(cè)半腱肌和股薄肌重建前交叉韌帶，重建韌帶2.8cm，股骨端用Endo-bunon固定，脛骨端用可吸收擠壓螺釘加門形釘固定。術(shù)后樣本按康復(fù)方案的不同隨機(jī)分為兩組，“激進(jìn)”康復(fù)組和保守康復(fù)組各30例。
　　術(shù)后所有患者用棉花腿加壓包扎并伸直位固定，予抬高患肢、膝關(guān)節(jié)局部冷敷、止痛、抗炎等處理。術(shù)后第一天即鼓勵(lì)患者伸直位主動(dòng)抬高患肢以及股四頭肌等長(zhǎng)收縮等鍛煉?！凹みM(jìn)”康復(fù)組術(shù)后第二天去除棉花腿，改用膝關(guān)節(jié)外固定支具固定，調(diào)整外固定支

10、具活動(dòng)范圍為0°-90°（0°位完全伸直位），鼓勵(lì)患者在外固定支具設(shè)定范圍內(nèi)非負(fù)重主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，并配合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)活動(dòng)，術(shù)后1周允許部分負(fù)重做下蹲鍛煉，術(shù)后2周去除外固定支具，拆線，允許拄拐部分負(fù)重行走，囑加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。并每天用中藥顆粒熏洗膝關(guān)節(jié)。保守康復(fù)組術(shù)后第二天去除棉花腿，用膝關(guān)節(jié)外固定支具伸直位固定，第二周外固定支具設(shè)定為0°-90°，第四周外固定支具設(shè)定為0-120°，允許拄拐部分負(fù)重行走，至第六周去除支具。

11、r>　　2、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集
　　樣本均獲得隨訪觀察，術(shù)后第7-10天出院，傷口無感染，I型甲級(jí)愈合。出院后遵醫(yī)囑鍛煉，術(shù)后第2、4、8周返院復(fù)查，收集實(shí)驗(yàn)所需數(shù)據(jù)，包括術(shù)后2、4、8周的膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、大腿和小腿周徑、Lsholm Score、IKDC評(píng)分以及VAS評(píng)分。行相關(guān)體格檢查如前、Lachman試驗(yàn)排除韌帶松弛和斷裂，影像學(xué)檢查排除“雨刷”和“蹦極”效應(yīng)導(dǎo)致的骨道擴(kuò)大或不愈合，確認(rèn)內(nèi)固定物穩(wěn)定未發(fā)生移位。所有患者膝關(guān)節(jié)未

12、發(fā)現(xiàn)韌帶松弛、骨道擴(kuò)大及內(nèi)固定物移位等不良事件。
　　患者主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度為膝關(guān)節(jié)最大屈曲度（完全伸直位為0°）。大腿周徑差的計(jì)算方法為患側(cè)髕骨上極10cm大腿周徑，減去健側(cè)髕骨上極10cm周徑;小腿周徑差為患側(cè)髕骨下極10cm小腿周徑，減去健側(cè)髕骨下極10cm小腿周徑，大、小腿周徑數(shù)據(jù)均測(cè)量三次，取平均數(shù)。以問卷的形式獲取Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分，Lysholm評(píng)分為L(zhǎng)ysholm在1982年發(fā)表的Lysholm

13、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，IKDC為2001年的國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)。疼痛評(píng)分采用VAS視覺模擬評(píng)分法.
　　3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　以上所有數(shù)據(jù)均在術(shù)后第2、4、8周收集。運(yùn)用SPSS21.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分析，比較術(shù)后第2、4、8周兩組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、大腿和小腿周徑、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和VAS評(píng)分，計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.01為有統(tǒng)

14、計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。
　　結(jié)果:
　　兩組在年齡、性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，隨訪過程中嚴(yán)格觀察，未發(fā)現(xiàn)不良事件。
　　膝關(guān)節(jié)最大屈曲度:所有患者均能完全伸直膝關(guān)節(jié)，未見屈曲攣縮與伸膝遲滯。術(shù)后2周兩組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度無差異，術(shù)后第4周、8周“激進(jìn)”康復(fù)組較保守康復(fù)組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度分別改善8.97°和11.17°，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　大腿周徑:考慮術(shù)前膝關(guān)節(jié)周圍存在腫脹，所

15、以術(shù)前大腿周徑未測(cè)量，默認(rèn)為Ocm。術(shù)后第2周兩組大腿周徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第4周和第8周，“激進(jìn)”康復(fù)組較保守康復(fù)組分別改善1.49cm和0.73cm，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　小腿周徑:術(shù)前小腿周徑未測(cè)量，默認(rèn)為Ocm。術(shù)后第2周兩組小腿周徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第4周和第8周，“激進(jìn)”康復(fù)組較保守康復(fù)組分別改善0.41cm和0.37cm，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分:術(shù)前和術(shù)后

16、2周兩組Lysholm評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第4周和第8周“激進(jìn)”康復(fù)組Lysholm評(píng)分分別較保守康復(fù)康復(fù)組高6.13和7.27，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療前后根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，改善率％=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（100-治療前評(píng)分）×100％，改善率超過65％為顯著有效，改善率為30％-65％為有效，改善率低于30％為無效，術(shù)后8周“激進(jìn)”組總有效率86.4％，保守組為63.7％，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)

17、進(jìn)行顯著性分析，計(jì)算結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=7.982，P＜0.01)。
　　膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分:術(shù)前和術(shù)后2周兩組IKDC評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第4周和第8周“激進(jìn)”康復(fù)組IKDC評(píng)分分別較保守康復(fù)康復(fù)組高4.73和8.20，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　主觀滿意度:患者術(shù)后第8周滿意度等級(jí)分為:很差、差、一般、好、很好。進(jìn)行Mann-Whitner U檢驗(yàn)，激進(jìn)康復(fù)組主觀滿意度高于保守康復(fù)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜

18、0.01)。
　　VAS評(píng)分:從術(shù)后第四周開始，至術(shù)后第八周，激進(jìn)康復(fù)組的VAS疼痛評(píng)分優(yōu)于保守康復(fù)組。
　　結(jié)論:
　　1、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)后，早期拆除外固定支具行屈伸鍛煉未發(fā)現(xiàn)韌帶移位、斷裂、骨道愈合不佳等不良事件。
　　2、術(shù)后早期高強(qiáng)度鍛煉有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連，防止下肢萎縮，提高患者滿意度，降低二次松解手術(shù)的概率。
　　3、術(shù)后“激進(jìn)”康復(fù)鍛煉過程中配合中藥熏洗，有助