細胞遺傳學(xué)在血液病中的應(yīng)用

1、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查,,主要內(nèi)容,概述血細胞的生成及發(fā)育規(guī)律血細胞形態(tài)特征骨髓形態(tài)學(xué)檢查內(nèi)容方法及意義,常見血液病血液學(xué)特點1、貧血2、白血病3、其他,一、概述,骨髓是人出生后的主要造血組織。骨髓組織由網(wǎng)狀組織、基質(zhì)、血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成的造血微環(huán)境，以及充滿其間的發(fā)育過程中的血細胞所組成。通過骨髓中各系列血細胞數(shù)量的增減及其比例的改變，以及形態(tài)的異常，可以了解骨髓的造血功能和病理改變，從而對多數(shù)血液病及其某些其他系統(tǒng)疾病

2、的診斷和輔助診斷具有一定的價值。在臨床治療過程中，動態(tài)觀察骨髓象的變化，也有助于觀察病情，判斷療效和估計預(yù)后。,骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用,確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病；輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾?。蛔鳛殍b別診斷的應(yīng)用。,骨髓穿刺的適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥各種血細胞的數(shù)量異常。原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大。原因不明的發(fā)熱、惡病質(zhì)。協(xié)助查找某些病原體或特殊細胞。再障、白血病等的療效觀察。了解淋巴瘤的病變范圍，協(xié)助分期。

3、禁忌癥 血友病是唯一的絕對禁忌癥。穿刺部位有感染灶。生命體征不穩(wěn)定，生命垂危患者。,二、血細胞的生成，發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征,㈠、血細胞的生成㈡、血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律,㈠、血細胞的生成,所有的血細胞均起源于共同的造血干細胞①具有高度自我更新的能力，以保持干細胞池數(shù)量的恒定，維持機體終身的穩(wěn)定造血；②具有多向分化的能力，即可向各系列祖細胞分化，然后經(jīng)過增殖、發(fā)育和成熟，成為各系細胞。造血干細胞：包括

4、全能干細胞（TSC）及由其分化的骨髓系干細胞和淋巴系干細胞。受造血微環(huán)境、造血細胞生長因子和白細胞介素以及神經(jīng)和體液因子的調(diào)控，其中造血微環(huán)境最重要。,多能（全能）干細胞,髓系干細胞,淋巴系干細胞,紅系祖細胞,粒、單核系祖細胞,嗜酸粒祖細胞,嗜堿粒祖細胞,巨核系祖細胞,T淋巴系祖細胞,B淋巴系祖細胞,原紅,早幼紅,中幼紅,晚幼紅,網(wǎng)織紅,紅細胞,原粒,,,,,,,,,,,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,桿狀核,原單,幼單,單核細胞,原巨,幼巨

5、,顆粒巨,產(chǎn)板巨,血小板,T原淋,T幼淋,T淋巴細胞,B原淋,B幼淋,B淋巴細胞,漿細胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（同上中性粒細胞）,,,分葉核,組織細胞,,,,,原免疫細胞,,原漿細胞,,幼漿細胞,,紅細胞生成素（EPO）,（同上中性粒細胞）,粒單核系集落刺激因子（GM-CSF）,巨核細胞集落刺激因子（Meg-CSF）,血小板生成素（TPO）,絲裂原抗原,造血干細胞的分化及增殖

6、示意圖,㈡、血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律,,,,三、血細胞的正常形態(tài)學(xué)特征,1、紅細胞系統(tǒng)原紅（normoblast）早幼紅（basophilic normoblast）中幼紅（polychromatic normoblast）晚幼紅（orthochromatic normoblast）,原紅細胞：細胞圓形或橢圓形，直徑15~22um，細胞邊緣有時可見基底寬的半球狀或瘤狀突起。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的4/

7、5。核染色質(zhì)呈細砂狀或細粒狀，較原粒細胞著色深而粗密。核仁1~5個，呈暗藍色，界限不甚清晰，常很快消失。胞質(zhì)量少，不透明，深藍色，有時核周形成淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。,早幼紅細胞：圓形或橢圓形，直徑11~20um。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的2/3。核染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，不透明深藍色，有時胞質(zhì)著色較原紅更深，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)，不含顆粒。,中幼紅細胞：細胞呈圓形，直徑8~18um。胞核圓形，約

8、占細胞的1/2。染色質(zhì)凝集成團塊狀或粗索狀，似車輪狀排列，其間有明顯的淡染區(qū)域。胞質(zhì)量較多，因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多，可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性。,晚幼紅細胞：圓形，直徑7~12um。胞核圓形，居中，占細胞的1/2以下。核染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團，呈紫褐色或紫黑色。胞質(zhì)量多，呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。,2、粒細胞系統(tǒng)原粒（myeloblast）早幼粒（ pro myelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、

9、嗜酸、嗜堿晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stab granulocyte,band granulocyte）分葉核（Segmenteel granulocyte）,原粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑11~18um。胞核較大，占細胞的2/3以上，圓形或橢圓形，居中或略偏位。核染色質(zhì)呈淡紫紅色細粒狀，排列均勻平坦如薄紗。核仁2~5個，清楚易見，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，繞于核周，不含顆?；蛴猩倭款w粒。,早

10、幼粒細胞：圓形或橢圓形，胞體較原粒細胞大，直徑12~22um。胞核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)開始聚集呈粗網(wǎng)粒狀分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍色或藍色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)內(nèi)含有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。,中性中幼粒細胞：圓形，直徑10~18um。胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平，或稍呈凹陷，占細胞的2/3~1/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細小、分布均

11、勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。,晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10~16um。（嗜堿性晚幼粒細胞胞體稍?。?。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細胞，特異性顆粒的形態(tài)、染色及分布等特點同中幼粒細胞。,桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10~15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅

12、色。胞質(zhì)中含特異性顆粒，也可分為中性、嗜酸性、嗜堿性桿狀核粒細胞三種，顆粒特點同中幼粒細胞。,中性分葉核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10~15um。胞核分葉狀，常分為2~5葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細絲相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細小紫紅色的中性顆粒。,嗜酸粒細胞（中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）,嗜堿粒細胞（早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）,嗜酸性中幼粒細胞：胞體直徑15~20um。胞核

13、與中性中幼粒細胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒。,細胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含嗜酸性顆粒。,嗜酸性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜酸性顆粒,嗜酸性分葉核粒細胞：胞體直徑11～16u

14、m。胞核多分為近似對稱的兩葉。胞質(zhì)中充滿密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。,嗜堿性中幼粒細胞：胞體直徑10~15um。胞核與上述細胞相似，但輪廓不清，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊。胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細胞核上。,嗜堿性晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um稍小。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)

15、含不同的特異性顆粒,嗜堿性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜堿性顆粒,嗜堿性分葉核粒細胞：胞體直徑10～12um。胞核分葉不明顯，或呈堆積狀。胞質(zhì)中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常覆蓋在核上，致使核的輪廓和結(jié)構(gòu)模糊不清。,3、淋巴細胞系統(tǒng)原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymph

16、ocyte）大淋巴細胞小淋巴細胞,原淋巴細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10~18um。胞核大，圓或橢圓形，稍偏位。核染色質(zhì)細致，呈顆粒狀，但較原粒細胞稍粗，著色較深，染色質(zhì)在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，使核膜濃厚而清晰。核仁多為1~2個，小而清楚，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，不含顆粒。,幼淋巴細胞：圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核圓形或橢圓形，有時可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍

17、色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。,大淋巴細胞：呈圓形，直徑13～18um。胞核圓形或橢圓形，偏于一側(cè)或著邊。染色質(zhì)常致密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。,小淋巴細胞：呈圓形或橢圓形，直徑6～10um。胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致密呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側(cè)見到少量淡藍色胞質(zhì)，有時幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。,4、漿細胞系統(tǒng)原

18、漿（plasmablast）幼漿（proplasmacyte）漿細胞（plasmacyte）,原漿細胞：圓形或橢圓形，直徑15～20um。胞核圓形，占細胞的2/3以上，常偏位。核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色。核仁2～5個。胞質(zhì)量多，呈灰藍色，不透明，核的一側(cè)可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。,幼漿細胞：細胞多呈橢圓形，直徑12～16um。胞核圓形，占細胞的1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈

19、不透明灰藍色，近核處有淡染區(qū)，有時可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。,漿細胞：細胞呈圓形或卵圓形，直徑8～20um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明深藍色或藍紫色，核的一側(cè)常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张荩家娚贁?shù)嗜天青顆粒。,5、單核細胞系統(tǒng)A.原單（monoblast）B.幼單（promonocyte）C.單核（monocyte）D.吞噬（maerophage）,A,B,C,原單核細胞：圓形或橢圓

20、形，直徑15～25um。胞核較大，圓形或橢圓形。核染色質(zhì)纖細疏松呈網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁1～3個，大而清楚。胞質(zhì)豐富，呈淺灰藍色，半透明如毛玻璃樣，邊緣常不整齊，有時可有偽足突出，不含顆粒。,幼單核細胞：圓形或不規(guī)則形，直徑15~25um。胞核圓形或不規(guī)則形，可有凹陷、切跡、扭曲或折疊。染色質(zhì)較原單核細胞稍粗，但仍呈疏松絲網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量多，呈灰藍色，邊緣可有偽足突出，漿內(nèi)可見許多細小、分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆

21、粒。,單核細胞：圓形或不規(guī)則形，直徑12～20um，邊緣常見偽足突出。胞核形狀不規(guī)則，常呈腎形、馬蹄形、筆架形、“S”形等，并有明顯扭曲折疊。染色質(zhì)疏松細致，呈淡紫紅色絲網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，呈淡灰藍色或淡粉紅色，可見多數(shù)細小、分布均勻、細塵樣淡紫紅色顆粒。,6、巨核細胞系統(tǒng)原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）顆粒巨（granular megakaryocyte）產(chǎn)板巨（thrombacytog

22、enous megakaryocyte）裸核（naked nucleous）,原巨核細胞：細胞呈圓形或橢圓形，胞體較大，直徑15～30um。胞核大，占細胞的極大部分，呈圓形或橢圓形。染色質(zhì)呈深紫紅色，粗粒狀，排列緊密。可見淡藍色核仁2～3個，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量較少，呈不透明深藍色，邊緣常有不規(guī)則突起。,幼巨核細胞：細胞呈圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑30～50um。胞核開始有分葉，核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝聚呈粗顆粒狀

23、或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，呈藍色或灰藍色，近核處可出現(xiàn)淡藍色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。,顆粒型巨核細胞：胞體明顯增大，直徑50～70um，甚至達100um，外形不規(guī)則。胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。,產(chǎn)血小板型巨核細胞（成熟型巨核細胞）：胞

24、質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板，使細胞邊緣不完整，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)常有成簇的血小板出現(xiàn)。其余的特征均與顆粒型巨核細胞相同。,巨核細胞裸核：產(chǎn)血小板型巨核細胞的胞質(zhì)裂解成血小板完全脫落后，僅剩細胞核時，稱為裸核。,其他細胞A.網(wǎng)狀細胞（reticulum cell）B.內(nèi)皮細胞（endothelied cell）C.纖維細胞（fibrocyte）D.組織嗜堿細胞（tissul basophilic ce

25、ll）E.成骨細胞（osteoblast）F.破骨細胞（osteoclast）G.退化細胞,E,D,A,吞噬細胞：單核細胞逸出血管進入組織后轉(zhuǎn)變成吞噬細胞（原稱組織細胞、巨噬細胞）。胞體大小變異甚大，直徑15～50um，有時可至80um。細胞外形呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。胞核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，偏位。核染色質(zhì)較粗、深染，或疏松、淡染，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。可見核仁或無核仁。胞質(zhì)豐富，呈不透明灰藍色或藍色，不含顆?；蛴猩倭渴忍烨嗍?/p>

26、天青顆粒，常見有小空泡。,四、骨髓細胞學(xué)檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義,㈠、低倍鏡檢查1、確定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意2、判斷骨髓增生程度（表4-2-7）骨髓增生程度通常以骨髓中有核細胞的量來反映。采用五級法,骨髓增生程度分級,下一頁,骨髓增生程度分級(高倍鏡）,極度減低1~5/HP,增生減低5~20/HP,增生活躍20~50/HP,明顯活躍50~100/HP,極度活躍>100/HP,3、觀察巨核細胞需要

27、注意數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板的形態(tài)）等四個方面。低倍鏡下計數(shù)全部片膜的巨核細胞數(shù)。并轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進行分類計數(shù)，注意巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常。4、注意有無異常細胞如惡性組織細胞病的異常組織細胞、轉(zhuǎn)移癌細胞、Gaucher細胞、Niemann-Pick細胞等。注意觀察有無散在或成堆分布的體積較大、形態(tài)特殊的異常細胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應(yīng)在油浸鏡下觀察加以確認(rèn)

28、。,㈡、油浸鏡檢查選擇有核細胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界處部位作油浸鏡檢查。1、有核細胞分類計數(shù)在油浸鏡下連續(xù)分?jǐn)?shù)200個或500個有核細胞，按細胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計數(shù)。然后計算出分別占有核細胞總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。再累計粒系和紅系總數(shù)，計算粒紅比例（G:E）。分類計數(shù)時，巨核細胞及、分裂、退化細胞不計入。2、觀察細胞形態(tài)仔細觀察各系列細胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細

29、胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。,㈢、檢查結(jié)果的臨床意義1、骨髓增生程度，其臨床意義如表所述。2、骨髓中各系列細胞及其各發(fā)育階段的比例粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的50～60%紅細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20% 粒紅比例（G/E）2.76±0.83:1(2-4:1)淋巴細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20%單核細胞系統(tǒng)：一般<4% 漿細胞系統(tǒng)：一般<2%巨核細胞系統(tǒng)：1～133/片，平均36/片

30、其他細胞：可見到極少量的非造血細胞成分,3、各系列細胞比例改變的臨床意義⑴、粒細胞系與紅細胞系比例（粒/紅比例）1)、粒紅比例正常：見于：①正常骨髓象；②粒、紅兩系平等增多或減少，前者如紅白血病，后者如AA；③粒、紅兩系細胞基本不變化的造血系統(tǒng)疾病，如MM、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP等。2)、粒紅比例增高：指粒/紅比例大于5:1?？捎闪＜毎翟龆啵蛴杉t細胞系減少所致。常見于：①急性或慢性粒白血?。?②急性化膿性感染、中性粒細胞性類白血病

31、反應(yīng)； ③純紅再障。3)、粒紅比例減低：指粒/紅比例小于2:1。可由粒細胞系減少，或由紅細胞系增多所致。常見于： ①粒細胞減少，如粒缺；②紅細胞系增多，如各種增生性貧血、真紅或繼發(fā)性紅細胞增多癥等。,⑵、粒細胞系統(tǒng)：1)、粒系細胞增多：見于：①各型粒細胞白血病，急性粒細胞白血病以原粒細胞及早幼粒細胞增多為主，CML以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主；②大部分急性炎癥和感染性疾病、中性粒細胞性類白反應(yīng)等，以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多

32、為主。2)、粒細胞減少：見于AA、粒細胞缺乏癥或粒細胞減少癥。⑶、紅細胞系統(tǒng)：1)紅系增多：見于： ①各類增生性貧血如溶血性貧血、失血性貧血、小細胞低色素性貧血等，以中幼紅及晚幼紅細胞增多為主； ②巨幼細胞,貧血，以巨幼紅細胞增多為主；③急性紅白血病，以原紅及早幼紅細胞增多為主，并常伴幼紅細胞巨幼樣變。2)、紅系減少：見于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有時可見紅系細胞比例增多。⑷、淋巴細胞系統(tǒng)：1)、

33、淋巴細胞絕對性增多：見于急淋和慢淋、惡性淋巴瘤、傳淋和傳單、其他病毒性感染、淋巴細胞類白等。2)、淋巴細胞相對性增多：見于AA、粒缺或粒細胞減少癥。⑸、單核細胞系統(tǒng)：增多見于：①血液系統(tǒng)疾病如急單、急粒-單、MDS、惡組、淋巴瘤等；②某些感染性疾病結(jié)核病、布魯菌病、原蟲感染、,感染性心內(nèi)膜炎等；③風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④其他如惡性腫瘤、肝硬化、藥物反應(yīng)等。⑹、漿細胞系統(tǒng)：增多見于：①MM、漿細胞白血病、巨球蛋

34、白血癥、重鏈病等；②反應(yīng)性漿細胞增多如慢性炎癥及感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、過敏性疾病等；③AA、粒缺等。⑺、巨核細胞系統(tǒng)：1)、增多：①ITP、Evans綜合征； ②骨髓增殖性疾病，如CML、真紅、ET、IMF等；③脾功能亢進；④巨核細胞白血病。2)、巨核細胞減少：見于AA、AL及其他骨髓浸潤或破壞的疾病，以及急性感染、化學(xué)物或藥物中毒、放射病等。,㈣、血涂片的觀察在檢查骨髓時，需同時進行血涂片的觀察。應(yīng)注意白細胞分類計

35、數(shù)及形態(tài)觀察；注意成熟的形態(tài)有無異常。估計血小板數(shù)量及注意其形態(tài)有無異常；觀察寄生蟲。㈤、填寫檢查報告單根據(jù)骨髓象和血象檢查結(jié)果，按檢查報告單的要求，逐項詳細填寫及描述骨髓象、血象表現(xiàn)的特征，結(jié)合臨床資料提出形態(tài)學(xué)診斷意見。,低倍鏡觀察（取材 涂片 有核細胞增生 巨核細胞 病理細胞）油鏡觀察 骨髓有核細胞分類計數(shù)200－500個 細胞系形態(tài)學(xué)觀察

36、 粒系 紅系 單核系 淋巴系 漿系 其他細胞 計算結(jié)果（各細胞系百分比 粒紅比值） 觀察血片 組織化學(xué)染色 填寫骨髓圖文結(jié)果報告單 （骨髓細胞特征 血片細胞特征 組化特征 ）

37、 骨髓片存檔保存,,,,,,,,,,,,,,骨髓象分析步驟示意圖,,,極度活躍(Extreme hyperplasia),>100N:E 1:1,明顯活躍(Marked hyperplasia),50~100N:E 1:10,增生活躍(Active proliferation),20~50N:E 1:20,增生減低(Hypoplasia),5~20/HPN:E 1:50,極度減低(Marked hypopla

38、sia),1~5/HPN:E 1:200,骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作,骨髓標(biāo)本的分類部位,正常骨髓象（低倍鏡）,正常骨髓象（高倍鏡）,正常骨髓象（油鏡）,急性白血病骨髓象（ALL-L2）,增生性貧血骨髓象,再生障礙 性貧血骨髓活檢,急性再障骨髓象,骨髓造血島成空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞、淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞,慢性再障骨髓象,可見較多成纖維細胞和網(wǎng)狀纖維，組織嗜堿細胞及漿細胞增多。但仍可見部分中晚幼紅等造血細胞,缺

39、鐵性貧血骨髓象,以中晚幼紅增生為主，核小而濃染，胞漿嗜堿，呈“漿幼核老”現(xiàn)象。,溶血性貧血骨髓象,中幼紅細胞、晚幼紅細胞增生為主，易見核分裂象，可見Howell-Jolly小體，表明幼紅細胞增生活躍,巨幼細胞性貧血骨髓象,幼紅細胞可見巨幼樣改變，可見Howell-Jolly小體,慢性ITP骨髓象（高倍鏡）,,,,,,,,（一）貧血,一般情況下，血液中RBC與Hb的含量是一致的，而Hb的測定方法比較直接、精確，因此常以Hb作為優(yōu)先的參考指

40、標(biāo)。貧血：成年男性 Hb〈120 g/L，女性 Hb〈110 g/L輕度：90 < Hb < 120g/L中度：60 < Hb< 90g/L重度：30 < Hb< 60g/L極度：Hb < 30g/L,按照病因和發(fā)病機制：造血不良性 、溶血性及失血性貧血 按照細胞形態(tài)特點：大細胞性、正常細胞性、小細胞及小細胞低色素性。按照骨髓增生情況： 增生性貧血：包括缺鐵性貧血、溶

41、血性貧血、急性失血性貧血和巨幼細胞性貧血。 增生不良性貧血：主要為再生障礙性貧血。,,大細胞性：,正細胞性：,小細胞性：,,,,均一性：MCV增大、RDW正常， 如慢性再生障礙性貧血。,不均一性：MCV、RDW均增大，巨幼細胞性貧血、惡性貧血等。,均一性：MCV、RDW均正常，常見于急性失血、再生障礙性貧血。,不均一性：MCV正常，RDW增大，如早期缺鐵性貧血、急性溶血性貧血等。,均一性：MCV減小，RDW正常，如輕型地中海性貧

42、血。,不均一性：MCV減小，RDW增大，如缺鐵性貧血。,RDW 紅細胞分布寬度變異，反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)；MCV 平均紅細胞體積，反映平均紅細胞體積。,缺鐵性貧血--IDA（iron deficiency anemia),最常見鐵缺乏,,血象特點：Hb、RBC均減少，以血紅蛋白減少更為明顯； 成熟紅細胞大小不一，以小為主，中空區(qū)擴大；網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增多； 粒細胞、血小板正常。若由于寄生蟲所致，如鉤蟲病，嗜

43、酸粒細胞增多。,,缺鐵性貧血骨髓象特點,增生活躍或明顯活躍，粒紅比值減低，有核紅細胞增多。紅系增生明顯，以中、晚幼細胞為主，“老核幼漿”。成熟紅細胞體積小，中空區(qū)擴大。粒系和巨核細胞變化不大，基本正常。,,,核老漿幼,增生活躍，中晚幼紅為主，核老幼漿,巨幼細胞貧血--MA(megaloblastic anemia),葉酸缺乏維生素B12缺乏,血象特點：Hb、RBC均減少，為大細胞性貧血； 成熟紅細胞大小不一，以大為主，偶見幼紅

44、細胞；網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增多；白細胞多正常，可見核分葉過多現(xiàn)象；血小板可正?；驕p少；嚴(yán)重時全血細胞減少；,大細胞正色素性，大小不等，橢圓形大紅細胞多見,巨幼細胞性貧血骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍紅系?？蛇_40-50%，伴有巨幼變粒系相對減少，巨粒細胞可較早出現(xiàn)，可伴分葉過多巨核細胞大致正?；蛟龆啵捎泻朔秩~過多,溶血性貧血--HA(hemolytic anemia),紅細胞破壞增多貧血、黃疸、脾大,血象特點：正細胞、

45、正色素性貧血紅細胞大小不等，畸形常見，網(wǎng)織紅細胞明顯增多白細胞和血小板多為正常， 急性溶血時可增多,溶血性貧血骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍紅系常可>30%，急性溶血可達>50%，以中、晚幼紅為主，粒系相對減少，各階段比例及形態(tài)大致正常G/E 倒置巨核細胞系大致正常,再生障礙性貧血（aplstic anemia,AA ),造血干細胞數(shù)量或質(zhì)量的異常全血細胞減少根據(jù)疾病發(fā)展和血液學(xué)特點，可分為：

46、 急性型 慢性型,血象特點：紅細胞和血紅蛋白平行下降，貧血為正細胞、正色素性白細胞明顯減少，中性粒細胞減少淋巴細胞相對增高血小板明顯減少網(wǎng)織紅細胞減少,再生障礙性貧血骨髓象特點,增生減低或極度減低；粒系及紅系均減少，淋巴細胞相對增多；漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞增多；巨核細胞減少甚至缺乏；若為慢性再障，可出現(xiàn)骨髓呈灶性增生，表現(xiàn)為骨髓象增生活躍，但巨核細胞明顯減低或缺乏。,,,漿細胞,淋巴細胞,（二）白

47、血病Leukemia,白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類血細胞過度增生，并浸潤和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細胞質(zhì)和量的異常。臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。根據(jù)自然病程及血細胞的分化程度而分急性、慢性。根據(jù)白血病細胞類型不同而分為髓細胞性和淋巴細胞性。,急性白血?。╝cute leukemia,AL）：病程短，< 6個月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚細胞大量增殖為主。慢

48、性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的異常細胞為主。,白血病FAB分型,急性淋巴細胞白血?。ˋLL，L1，L2，L3）急性髓細胞白血?。ˋML/ANLL，M0-M7）慢性粒細胞白血病（CML）慢性淋巴細胞白血?。–LL）,急性白血病血象特點:,正細胞、正色素性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)幼紅細胞白細胞計數(shù)可增多、減少或正常，可出現(xiàn)幼稚細胞血小板計數(shù)減少,急性白血病骨髓象特點:,骨髓增生明顯活躍

49、或極度活躍某一系或兩系的血細胞過度異常增生，原始/幼稚細胞明顯增多，?30%ANC其他系列細胞受抑細胞特殊形態(tài)或結(jié)構(gòu)：Auer小體，藍細胞,是由于原始及幼稚淋巴細胞在造血組織( 特別是骨髓、脾臟和淋巴結(jié)) 異常增殖并浸潤全身各組織臟器的一種造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病可發(fā)生在任何年齡，但多見于兒童及青壯年，是小兒時期最常見的白血病類型,診斷具有急性白血病的臨床表現(xiàn)和骨髓象特征骨髓中原淋巴細胞+幼淋巴細胞≥30%，伴有形態(tài)學(xué)異?？纱_

50、診為ＡＬ可進一步進行免疫學(xué)分型,L1,胞體小，較一致；胞漿少；核形規(guī)則、核仁小而不清楚，少見或不見，以小細胞為主。,L2,胞體大，不均一；胞漿常較多；核形不規(guī)則，常呈凹陷、折疊，核形規(guī)則，核仁清楚，一個或多個,L3,胞體大，均一；胞漿多，深藍色，有較多空泡，呈蜂窩狀；核形規(guī)則，核仁清楚，一個或多個。,Mo :急性髓細胞白血病微分化型M1 :急性粒細胞白血病未成熟型M2 :急性粒細胞白血病部分成熟型M3 :急性早幼粒細胞性白血病

51、M4 :急性粒-單核細胞性白血病M5 :急性單核細胞性白血病M6 :急性紅白血病M7 :急性巨核細胞性白血病,有核細胞增生程度較輕，原始細胞大于30％，可達90％以上紅系、巨核系有不同程度的增生減低,白血病細胞形態(tài)較小，亦可較大，核圓形，核仁明顯。胞質(zhì)少，嗜堿性，無顆粒，亦可透明。無Auer小體,增生極度活躍或明顯活躍，少數(shù)可增生活躍甚至減低骨髓中I型加Ⅱ型原始粒細胞≥90％早幼粒細胞很少，中幼粒細胞及以下各階段細胞罕見或

52、不見少數(shù)病例可見Auer小體多數(shù)病例幼紅細胞及巨核細胞明顯減少， 淋巴細胞也減少,原始細胞I型及II型占非紅系細胞(NEC)的90%及以上。,占AL的6％~9％，多見于成人臨床上除有發(fā)熱、感染、貧血和浸潤等急性白血病的癥狀外，廣泛而嚴(yán)重的出血常是本病的特點，以皮膚粘膜最明顯，其次為胃腸道、泌尿道、呼吸道及陰道出血，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，是致死的原因之一M3易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)t(15；17)形成的PML / RARα融

53、合基因是M3最特異的基因標(biāo)志,血象血紅蛋白及紅細胞數(shù)呈輕度到中度減少，部分病例為重度減少白細胞計數(shù)大多在15×109/ L以下，但也有正?；蛎黠@增高或減少，減少者可表現(xiàn)為全血細胞減少。分類以異常早幼粒細胞為主，可高達90％，可見少數(shù)原粒及其它階段的粒細胞，Auer 小體易見血小板中度到重度減少，多數(shù)為(10~30)×109/L 骨髓象增生極度活躍，個別病例增生低下分類以顆粒增多的早幼粒細胞為主，占30％~

54、90％，可見到一定數(shù)量的原粒和中幼粒細胞，早幼粒細胞與原始粒細胞之比為3：1以上各階段幼紅細胞和巨核細胞均明顯減少,,Auer小體,M4,原粒單和幼粒單細胞:核染色質(zhì)細網(wǎng)狀，核圓，易見凹陷、扭曲、折疊，核仁較明顯，胞質(zhì)豐富，呈淺藍色，有的可見大小不一的嗜苯胺藍顆粒,M5,體積較大， 形態(tài)變化多 端，胞核較小，常偏一 側(cè)，呈馬蹄形、腎形或不規(guī)則形，胞質(zhì)量相對較多,幼紅細胞的形態(tài)學(xué)特點是類巨幼樣改變(胞體巨大，核

55、染色質(zhì)細致、胞質(zhì)豐富、常有突起),M6,M7,小巨核細胞體積小，多數(shù)直徑約10μm，少數(shù)達20μm，胞體圓形或橢圓形，邊緣不整齊，呈云霧狀或毛刺狀胞質(zhì)藍色不透明，著色不均，周圍可有偽足樣突起，核染色質(zhì)較粗,慢性白血病? 概述,定義（chronic leukemia，CL）系骨髓中某系細胞呈慢性彌漫性惡性增生，并浸潤到全身各個器官和組織。分為慢粒、慢淋、慢單,慢性粒細胞白血病（chronic myelocytic leuk

56、emia，CML）,慢性起病，青壯年多見粒細胞顯著增高和脾臟顯著增大Ph染色體和abl/bcr融合基因,全身癥狀:低熱、乏力、多汗、食欲減退、體重減輕、進行性貧血 肝脾腫大:脾臟腫大，常為巨脾。肝臟中度腫大,一般淋巴結(jié)不腫大 其它：胸骨壓痛，確診后平均生存期為3年按自然病程分為慢性期、加速期和急變期,CML血象特點,早期可無貧血，病情進展可出現(xiàn)正色素正細胞性貧血白細胞顯著增高，以中性晚幼粒細胞為主，原粒細胞和早幼粒細胞<

57、;10%，嗜堿性粒細胞增高血小板早期增高或正常，晚期可進行性下降,CML骨髓象特點,骨髓增生極度活躍粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細胞為主，原、早幼<10%，嗜堿、嗜酸細胞<10%紅系增生受抑巨核細胞早期增多，晚期減少,慢性粒細胞白血病,慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukimia，CLL）,老年男性，歐美多見全身淋巴結(jié)進行性腫大，脾大皮膚病變及免疫缺陷病程長,

58、CLL血象特點,早期可無貧血，病情進展或并發(fā)溶血時，可出現(xiàn)正色素正細胞性貧血白細胞顯著增高，以小淋巴細胞為主中性粒細胞減少血小板早期增高或正常，晚期可進行性下降,CLL骨髓象特點,骨髓增生明顯活躍或極度活躍淋巴系顯著增生，>50%，以成熟小淋巴細胞為主粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時，紅系可增生巨核細胞早期增多，晚期減少,特殊類型白血病,,慢性中性粒細胞白血病,骨髓象,血象,特殊類型白血病,,多毛細胞白血病,骨髓象,血象

59、,成人T細胞白血病,特殊類型白血病,,血片,痰液,皮膚,胸腔滲出物,（三）其他1、原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病血小板抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板破壞過多巨核細胞成熟受抑臨床分為：急性型 慢性型,ITP血象特點,紅細胞和血紅蛋白常正常，急性或慢性出血時可合并貧血白細胞計數(shù)多正常血小板減少,ITP骨髓象特點,

60、骨髓增生明顯活躍紅系和粒系比例、形態(tài)常無明顯異常，合并出血時紅系可增多巨核細胞增多，伴成熟障礙,,,多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種最常見的惡性漿細胞病，其特征是單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。主要特征：1、骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細胞2、血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變,,3、惡性淋巴瘤,,血細胞的細胞化學(xué)染色,有助于

61、了解各種血細胞的化學(xué)組成及病理生理改變?？捎米餮毎愋偷蔫b別，以及對某些血液病的診斷和鑒別診斷，療效觀察、發(fā)病機制探討等均有一定價值,過氧化物酶染色（POX,peroxidase）,過氧化物酶主要存在于粒細胞和單核細胞中。原粒大多呈陰性反應(yīng)，部分可出現(xiàn)少量陽性顆粒。自早幼粒細胞起至成熟中性粒細胞均呈陽性反應(yīng)，并隨著細胞的發(fā)育成熟陽性反應(yīng)程度逐漸遞增，中性分葉核粒細胞呈強陽性反應(yīng)。淋巴細胞、幼紅細胞、巨核等均呈陰性反應(yīng)。臨床意義

62、：POX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值,骨髓片POX染色,,,,骨髓片POX染色,APL：呈強陽性反應(yīng),AML-M4：部分呈陽性反應(yīng)， 部分成弱陽性反應(yīng),AML-M5：呈弱陽性,ALL：呈陰性，<3%,蘇丹黑B染色（Sudan black B,SB）各類血細胞SB染色顯示的結(jié)果與POX染色大致相同。臨床意義：白血病性原粒細胞就可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，故SB染色較POX染

63、色反應(yīng)更為敏感。中性粒細胞堿性磷酸酶染色（Neutrophilalkaline Phosphatase，NAP）堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細胞（分葉及桿狀核）其他血細胞均呈陰性反應(yīng)。感染性疾?。杭毦腥九c病毒感染的鑒別慢性粒細胞白血病的NAP活性明顯減低，積分值常為0，類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高。,急性粒細胞白血病時，NAP積分值減低；急性淋巴細胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細胞白血病時一般正?；驕p低。

64、再障時NAP活性增高；PNH時活性減低。其他血液病時NAP活性中度增高，惡組NAP活性降低。,,,中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP）,,,++++,+++,++,++,+,+,-,嗜酸粒細胞-,酸性磷酸酶染色（acid phasphatase,ACP）臨床意義：幫助診斷多毛細胞白血病幫助鑒別T淋巴細胞與B淋巴細胞：TL（+），BL（-）幫助鑒別Gaucher病與Niemanm-Pick病。單核、組織、網(wǎng)狀、巨核細胞ACP染色

65、均呈陰性反應(yīng)。氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色：又稱特異性酯酶（Specific esterase,SE）主要存在于粒細胞中，原粒（－）或（±），早幼粒呈強陽性反應(yīng)。急粒AS-D NCE染色呈強陽性反應(yīng)；急單、急淋陰性反應(yīng)。,酸性磷酸酶染色（ACP）,FAB：ALL-L2,ACP染色呈陽性反應(yīng)（桔紅色粗大顆粒）提示為T淋巴細胞白血病,α－醋酸萘酚酯染色（ α－NAE，NSE）此酶主要存在于單核細胞系細胞中。意義：急單呈陽性

66、反應(yīng)。,,糖原染色（Periodic acid-Schiff’s reaction,PAS）粒系中原粒cell(-)，早幼粒cell強陽性，單核（±），淋巴（-），少數(shù)（±），紅細胞（-）；巨核、BPC均呈陽性反應(yīng)。臨床意義,,,,PAS,AML-M6幼紅細胞呈陽性反應(yīng),MA幼紅細胞呈陰性反應(yīng),骨髓鐵染色（Fe）,細胞外鐵：1 ～ 2+，大多為2+細胞內(nèi)鐵：20～90%，平均值為65%,MDS-RAS鐵染色