細(xì)胞遺傳學(xué)在髓系腫瘤診療中的應(yīng)用價(jià)值

1、,,細(xì)胞遺傳學(xué)在髓系腫瘤診療中的應(yīng)用價(jià)值,連云港市第二人民醫(yī)院 莊萬(wàn)傳,細(xì)胞遺傳學(xué)是遺傳學(xué)與細(xì)胞學(xué)相結(jié)合的一個(gè)遺傳學(xué)分支學(xué)科。研究對(duì)象主要是真核生物，特別是包括人類在內(nèi)的高等動(dòng)植物。具體來說就是從細(xì)胞的角度，主要是從染色體的結(jié)構(gòu)和行為來研究遺傳現(xiàn)象、找出遺傳機(jī)制和遺傳規(guī)律。 以往研究表明，絕大多數(shù)惡性血液病都有非隨機(jī)的染色體改變，染色體改變不但是惡性血液病診斷分型和預(yù)后評(píng)價(jià)的重要標(biāo)志，而且為這些疾病發(fā)病機(jī)制

2、的研究提供了非常有價(jià)值的線索。,細(xì)胞遺傳學(xué),急性髓系白血病（AML）骨髓增生異常綜合癥（MDS）骨髓增殖性腫瘤(MPN)骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)伴有PDGFRA，PDGFRB和FGFR1異常的嗜酸性細(xì)胞增多 性髓性腫瘤,2008年WHO 髓系腫瘤的分類方案,1、AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常；2、AML伴MDS相關(guān)改變；3、治療相關(guān)性AML；4、

3、不另分類：微分化AML；未成熟AML；成熟型AML；急 性粒-單核細(xì)胞白血病；急性單核細(xì)胞白血病；急性紅白血??；急性巨核細(xì)胞白血?。患毙允葔A性粒細(xì)胞白血??；急性全髓增殖伴骨髓纖維化；5、髓系肉瘤；6、Down綜合征相關(guān)性髓系增殖病；7、原始漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤；,AML,表1 基于細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)異常的AML危險(xiǎn)度分層,AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常,表2 AML七種常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常

4、,1、t(8;21)(q22;q22);(AML1-ETO)/AML在成人AML中約占5-7%；多數(shù)還伴有性染色體丟失或del(9)等繼發(fā)性染色體異常；有30%患者同時(shí)伴有KRAS或NRAS突變；約20-25%伴有KIT基因突變；AML1-ETO可抑制與造血細(xì)胞增殖、分化密切相關(guān)的基因的轉(zhuǎn)錄，并且在多種基因突變的影響下，最終使造血細(xì)胞分化障礙、增殖異常而誘發(fā)白血??； 患者對(duì)化療敏感，CR率高，10年OS率可達(dá)61%；合并c-KI

5、T突變屬于預(yù)后中危型。,圖1 t(8;21)AML遺傳學(xué)改變,AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常,2、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22);(CBFβ-MYH11)/AML在AML中約占5-8%；約40%的患者伴有附加染色體異常，如+22(10-15%)、+8(10-15%)、del7q(約5%)、+21(約5%)。約30%的患者伴有KIT基因突變；細(xì)胞遺傳學(xué)異常以inv(16)居多，而t(16;16)較少；兩者都

6、形成CBFβ-MYH11融合基因；CBFβ-MYH11可通過NYHll尾部形成同二聚體或多聚體，抑制野生型AMLl的轉(zhuǎn)錄活性，導(dǎo)致分化受阻；患者對(duì)化療敏感，CR率高，10年OS率可達(dá)55%；伴+22的預(yù)后好，但老年患者或伴KIT基因突變者預(yù)后差。,圖2 inv(16)或t(16;16)AML遺傳學(xué)改變,AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常,3、t(15;17)(q22;q21);(PML-RARα)/AML在AML中約占5-13%；約40%的A

7、PL伴有附加染色體異常，最常見+8異常（10-15%）；另有34-45%的患者伴有FLT3 突變；PML-RARα可以阻滯粒細(xì)胞分化和成熟，同時(shí)異常早幼粒細(xì)胞凋亡不足，從而骨髓中堆積大量的異常早幼粒細(xì)胞；患者對(duì)化療、ATRA及砷劑敏感，CR率高，10年OS率可達(dá)81%；伴+22的預(yù)后好，但老年患者或伴KIT基因突變者預(yù)后差。,圖3 t(15;17)AML遺傳學(xué)改變,AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常,4、t(9;11)(p22;q23) (ML

8、LT3-MLL)/AML在成人AML中約占2%，兒童AML中約占10%；可伴有附加染色體異常，最常見+8異常（20%），其他異常可有+6、+19、+20等，但不影響預(yù)后；為中等危險(xiǎn)性AML，其預(yù)后比其它累及11q23染色體異常的患者稍好，10年OS率為39%。,圖4 t(9;11)AML遺傳學(xué)改變,AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常,6、t(6;9)(p22;q34);(DEK-NUP214)/AML在AML中約占1-2%；部分患者伴有+

9、8、del12p、+13、復(fù)雜染色體異常，69%的兒童、78%的成人患者伴有FLT3-ITD基因突變；此型的預(yù)后差，生存期短，兒童4年OS率接近0，成人10年OS率僅為27%。,圖6 t(6;9)AML遺傳學(xué)改變,AML有重現(xiàn)遺傳學(xué)異常,7、t(1;22)(p13;q13);(RBM15-MKL1)/AML該型占AML的<1%；患者多為嬰兒及兒童，在兒童急性巨核細(xì)胞白血病多見；60%的患兒僅有t(1;22)的異常，稍大的兒童

10、常有超二倍體核型[2, +19,+der(1)t(1;22),+6,+21]；此型的預(yù)后中等，兒童3年EFS率接近50%。,圖7 t(1;22)AML遺傳學(xué)改變,AML伴MDS相關(guān)改變,AML伴多系增生異?？蔀樵l(fā)性，也可既發(fā)于MDS或MDS/MPD；約占成人AML的1/4-1/3，多為老年發(fā)?。蝗旧w異常類似于MDS，-7/7q、-5/5q-、+8、+9、+11、11q-、12p-、-18、+19、20q-和+21常見，較少見的

11、有t(2;11)、t(1;7)和3q21與3q26的易位；inv(3)(q21q26)、t(3;3)(q21;q26)和ins(3;3)的患者常伴血小板增多。inv(3)(q21q26)也見于其它類型的AML和MPD，伴血小板增多，骨髓中巨核細(xì)胞增多；t(3;21)(q21;q26)常與治療相關(guān)，或見于CML急變期，而t(3;5)(q25;q34)表現(xiàn)為多系增生異常，但無(wú)血小板增多?；颊叩腃R率低，預(yù)后差。,AML伴MDS相關(guān)改變

12、,1、-5/5q- AML約占AML的6%，多為老年發(fā)?。?5很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并其他染色體異常，如-7、+8、+21；5q-可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以合并其他染色體異常，當(dāng)合并有復(fù)雜核型時(shí)提示預(yù)后差；5q-導(dǎo)致多種腫瘤抑制基因表達(dá)的缺失，如CTNNA1、EGR1、RPS14、miR-145和miR-146a，這些基因的缺失參與了AML的發(fā)??；-5/5q-也見于治療相關(guān)的AML。,圖8 -5/5q- AML遺傳學(xué)改變,AML伴MDS相關(guān)

13、改變,2、-7/7q- AML含有-7異常的AML約占AML的10%，其中只有-7異常的占5%，合并其他核型異常的占5%；7q-也經(jīng)常出現(xiàn)在AML中，常在q22-q34間斷裂，最常見為7q31.1；一些染色體異位性AML中-7/7q-是常見的第二位染色體異常；例如-7在50%的inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21q26) AML中可見；-7/7q-或-5/5q-也常見于有烷化劑接觸或照射史的AML患者中。,圖9 -

14、7/7q- AML遺傳學(xué)改變,治療相關(guān)性AML,烷化劑治療相關(guān)的AML中位潛伏期為5-6年，常先發(fā)生MDS，近2/3的患者為RCMD；也有患者直接表現(xiàn)為AML，伴多系增生異常；常有克隆性細(xì)胞染色體異常，類似于AML多系增生異常和原發(fā)性MDS-RCMD或MDSRAEB，主要是5號(hào)/及7號(hào)染色體長(zhǎng)臂的部分或全部缺失，或不平衡易位；5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失常包含5q23-q32；也可見非隨機(jī)的1、4、12、14和18號(hào)染色體異常；復(fù)雜核型最為多

15、見；患者一般對(duì)化療不敏感，生存期短。,治療相關(guān)性AML,Topo II抑制劑治療相關(guān)AML發(fā)病潛伏期短，常無(wú)MDS期；AML中遺傳學(xué)異常主要為11q23或MLL基因的平衡易位，主要是t(9;11)、t(11;19)和t(6;11)，也可見t(8;21)、t(3;21)、inv(16)、t(8;16)和t(6;9)等，t(15;17)(q22;q21)也有報(bào)道；患者的療效和預(yù)后與遺傳學(xué)異常的類型有關(guān)。,AML不另分類型,1、AML微

16、分化型即FAB分型中的M0，占AML的5%，絕大多數(shù)為成人患者；染色體異常不具特異性，最常見的為復(fù)雜核型、+13、+8，+4和-7；患者預(yù)后較差，CR率較低，生存期短，早期復(fù)發(fā)率高。,2、AML不成熟型即FAB分型中的M1，占AML的近10%，大多為成人患者，中位發(fā)病年齡46歲；無(wú)特征性的重現(xiàn)性染色體異常；絕大多數(shù)患者IgH和TCR基因?yàn)榕呦到Y(jié)構(gòu)；高白細(xì)胞數(shù)者病情進(jìn)展較快。,AML不另分類型,3、AML成熟型即FAB分型中

17、的M2，占AML的30－45%，見于各年齡階段，40%的患者大于60歲，小于25歲者占20%；伴嗜堿粒細(xì)胞增多的病例可有12p11-13缺失或易位,也可有t(6;9)(p23;q34)/DEK-CAN融合基因；極少數(shù)患者有t(8;16)(p11;p13)；患者經(jīng)強(qiáng)化治療有效，t(6;9)的患者總的預(yù)后較差。伴t(8;21)的患者應(yīng)歸類為t(8;21)(q22;q22)/AML。,AML不另分類型,4、急性粒-單核細(xì)胞白血病(AMML

18、)即FAB分型中的M4，占AML的15-25%，以年齡較大的患者多見，中位發(fā)病年齡為50歲；絕大多數(shù)患者無(wú)特異的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，有inv(16)或11q23/MLL基因重排的應(yīng)另列診斷；患者需接受強(qiáng)化治療，預(yù)后不一。,AML不另分類型,5、急性單核細(xì)胞白血病即FAB分型中的M5a和M5b，M5a占AML的5-8%，主要見于年青患者；M5b則占3-6%，主要見于成人；11q23缺失或易位主要見于M5a，偶可見于M5b，需另列診斷

19、；t(8;16)(p11;p13)可見于M5b；患者常需強(qiáng)化治療。,AML不另分類型,6、急性紅白血病根據(jù)有無(wú)原始粒細(xì)胞顯著增多而分為M6a(紅白血病，即FAB分型中的M6)和M6b(純紅白血病)兩類；M6a主要見于成人，占AML的5-6%；M6b極罕見，可見于任何年齡階段；本組疾病無(wú)特異的遺傳學(xué)異常。常見伴多個(gè)染色體結(jié)構(gòu)異常的復(fù)雜核型，尤以5和7號(hào)染色體異常最多見；M6a臨床惡性程度較高，原始粒細(xì)胞比例可逐漸增多，中位生存

20、期僅為25個(gè)月；M6b原發(fā)耐藥，中位生存期僅為3個(gè)月。,AML不另分類型,7、急性原始巨核細(xì)胞白血病為FAB分型的M7，超過50%的原始細(xì)胞屬于巨核細(xì)胞。本病占AML的3~5%，見于成人和兒童患者；成人患者無(wú)特異的核型異常，有時(shí)可見inv(3)(q21;q26)，但也見于其它類型AML；兒童、特別是嬰兒患者可有t(1;22)(p13;q13)；繼發(fā)于間質(zhì)胚細(xì)胞瘤的年青男性患者可見包括12p等臂染色體在內(nèi)的數(shù)種染色體異常；患者的

21、預(yù)后常常很差，特別是有t(1;22)的嬰兒患者。,AML不另分類型,8、急性嗜堿粒細(xì)胞白血病為AML的一種罕見類型(<1%) ；可有皮膚浸潤(rùn)、器官腫大及高組胺血癥的表現(xiàn)；患者白血病細(xì)胞向嗜堿性粒細(xì)胞分化，部分患者為CML的急性變；患者無(wú)特異的核型異常，少數(shù)患者為原發(fā)性Ph染色體陽(yáng)性的AML；患者預(yù)后一般較差。,AML不另分類型,9、急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化是一類罕見的AML類型，主要見于成人；既可為原發(fā)性，也可繼發(fā)

22、于烷化劑或放療后；常有嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少，脾不大或稍腫大，臨床進(jìn)展快，化療反應(yīng)差，生存期短；無(wú)特異的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，但核型常有異常，可見復(fù)雜核型，也常有5、7號(hào)染色體異常。,與Down綜合征相關(guān)的髓系白血病,在患有21-三體綜合征(Down syndrome)的嬰兒中，約＜10%的患者可出現(xiàn)短暫的異常髓細(xì)胞生成，出現(xiàn)類似AML的形態(tài)學(xué)改變，但無(wú)異常的克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)改變，部分原因?yàn)楂@得性GATA1基因突變；需進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查以排

23、除AML;如出現(xiàn)染色體異常，提示向白血病轉(zhuǎn)化；70-80%該類患者無(wú)需治療在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)異常髓細(xì)胞生成癥狀消失；在20-30%該類患者中即使沒有t(1;22)也可轉(zhuǎn)變?yōu)锳MKL。,急性髓系白血?。ˋML）骨髓增生異常綜合癥（MDS）骨髓增殖性腫瘤(MPN)骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)伴有PDGFRA，PDGFRB和FGFR1異常的嗜酸性細(xì)胞增多性髓性腫瘤,2008年WHO 髓系腫瘤的分類方案,骨髓增生異常綜合

24、癥（MDS）,40%~60%的MDS患者具有非隨機(jī)的染色體異常，其中以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-和-Y最為多見。MDS患者常見的染色體異常中，部分異常具有特異性診斷價(jià)值，包括-7/7q-、-5/5q-、i（17q）/t（17p）、-13/13q-、11q-、12p-/t（12p、9q- 、idic（X）（q13）、t（11;16）（q23;p13.3）、t（3;21）（q26.2;q22.1）、t（1;3）（p36.

25、3;q21.2）、t（2;11）（p21;q23）、inv（3）（q21;q26.2）和t（6;9）（p23;q34）;,29,圖10 MDS遺傳學(xué)改變分布圖,J Mol Diagn. 2014;16(2):145-58.,MDS,而+8、20q-和-Y亦可見于再生障礙性貧血及其他非克隆性血細(xì)胞減少疾病，部分伴有單純+8、20q-或-Y的患者免疫抑制治療有效，且長(zhǎng)期隨訪未出現(xiàn)提示MDS的形態(tài)學(xué)依據(jù)。,MDS,圖11 MDS細(xì)胞

26、遺傳學(xué)分層對(duì)生存期的影響,J Clin Oncol. 2012;30(8):820-9.,2012年，MDS預(yù)后國(guó)際工作組依據(jù)5個(gè)MDS數(shù)據(jù)庫(kù)，共7012例MDS患者的結(jié)果，研究染色體核型對(duì)預(yù)后的影響，將染色體核型分為5 個(gè)級(jí)別。,MDS,表3 MDS細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層（IPSS-R）,J Clin Oncol. 2012;30(8):820-9.,MDS,表4 MDS IPSS-R積分表,MDS常見的細(xì)胞遺傳學(xué)

27、異常,1、-5/5q-是MDS最常見的染色體異常； 5q-普遍缺失區(qū)域包含40個(gè)表達(dá)于造血干祖細(xì)胞的基因；5q-綜合征其臨床特征包括：大細(xì)胞性貧血、血小板正?；蛘呱?、巨核細(xì)胞分葉不良；5q-綜合征轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的幾率較低，小于10%；來那度胺治療5q-綜合征能取得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，獨(dú)存在的5q-綜合征預(yù)后良好；,MDS常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,2、-7/7q-7號(hào)染色體單體在MDS患者中亦屬常見，尤其是在繼發(fā)性MDS的患者，

28、檢出率高達(dá)50％；此類患者預(yù)后差，平均年齡較5q-患者年輕，有伴發(fā)重癥感染的傾向，迅速轉(zhuǎn)為白血病的風(fēng)險(xiǎn)較高；7號(hào)染色體單體亦可見于唐氏綜合征、范科尼貧血及再生障礙性貧血向克隆性疾病轉(zhuǎn)化的過程中；,MDS常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,2、-7/7q-7號(hào)染色體上與惡性轉(zhuǎn)化相關(guān)的基因可能定位于7q35-36區(qū)域；兒童的-7患者可同時(shí)伴有NFl和WTl基因的異常表達(dá)，一般會(huì)迅速轉(zhuǎn)化為急性白血病；成人的-7患者并無(wú)特別的臨床特征；-7 MDS

29、的分子學(xué)研究顯示常存在RAS、AML1基因的突變及P15INK4B基因的超甲基化；-7/7q- MDS患者應(yīng)用阿扎胞苷取得了一定的效果。,急性髓系白血病（AML）骨髓增生異常綜合癥（MDS）骨髓增殖性腫瘤(MPN)骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)伴有PDGFRA，PDGFRB和FGFR1異常的嗜酸性細(xì)胞增多性髓性腫瘤,2008年WHO 髓系腫瘤的分類方案,MPN,1、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）CML是首個(gè)被識(shí)別

30、的發(fā)病與特定染色體或基因相關(guān)的腫瘤性疾病，其標(biāo)志性特征為Ph染色體，即t(9；22)(q34；q11)，致病基礎(chǔ)為位于9q34上的c-ABL易位至22q1l上BCR基因3’端，形成BCR-ABL融合基因；,圖12 Ph染色體結(jié)構(gòu)示意圖,MPN,1、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）CML診療和監(jiān)測(cè)理念的變更化療時(shí)代的追求緩解癥狀或血液學(xué)反應(yīng)干擾素時(shí)代的追求細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)造血干細(xì)胞移植(HSCT)和酪氨酸激酶抑制劑(TKI)時(shí)代的追求分

31、子學(xué)反應(yīng),MPN,1、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）TKI治療中3、6、12個(gè)月以及之后任意時(shí)間點(diǎn)的血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)已被列人國(guó)內(nèi)外CML診療推薦或指南的TKI反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不僅用于評(píng)估療效，更重要的是為了早期識(shí)別耐藥或疾病進(jìn)展，從而指導(dǎo)干預(yù)治療；,表5 CML國(guó)際指南中早期分子學(xué)反應(yīng)定義,MPN,2、真性紅細(xì)胞增多癥（PV）染色體異常發(fā)生率約15-25％，常見的異常有del(20)、+8、+9，另外還有dup(1q)、d

32、el(13q)、del(5q)等；+8在異常核型中的比率為20％，常單獨(dú)出現(xiàn)，有時(shí)伴有+9；+9在異常核型中的比率為16-20％。有報(bào)道認(rèn)為，+9預(yù)示著PV急變機(jī)率的增加，尤其當(dāng)+9和dup(1q)同時(shí)存在時(shí)；隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)及疾病的進(jìn)展，異常核型的發(fā)生率增加，并且有新的異常核型出現(xiàn)，在髓樣化生期可有70-90％的異常核型出現(xiàn)，而在轉(zhuǎn)化為急性白血病時(shí)異常核型的發(fā)生率可達(dá)到90-100％。,MPN,3、原發(fā)性血小板增多癥（ET）

33、ET 患者核型異常相對(duì)少見，僅約5%存在非特異性異常；接受化療患者的染色體異常檢出率明顯高于未治療時(shí)，疾病轉(zhuǎn)化時(shí)也會(huì)出現(xiàn)新的染色體異常；ET中最常見的染色體異常是+8、+9、13q-和20q-。,MPN,4、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）染色體異常發(fā)生率約40％，常見的有20q-、13q-、+8、+9、12p-以及1號(hào)或7號(hào)染色體的異常；2009年國(guó)際協(xié)作組（IWG-MRT）頒布了PMF的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS），但僅適

34、用于初診未治療的患者。2010年提出了國(guó)際動(dòng)態(tài)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（DIPSS），適用于處于疾病任何時(shí)點(diǎn)的患者。近期又提出國(guó)際動(dòng)態(tài)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)加強(qiáng)版（DIPSS-plus），綜合了核型、血小板計(jì)數(shù)和輸血狀態(tài)的預(yù)后信息（表6）。,表6 PMF的危險(xiǎn)度分層,,,急性髓系白血?。ˋML）骨髓增生異常綜合癥（MDS）骨髓增殖性腫瘤(MPN)骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)伴有PDGFRA，PDGFRB和FGFR1異常的嗜酸性細(xì)胞增

35、多性髓性腫瘤,2008年WHO 髓系腫瘤的分類方案,MPN,1、慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）患者的中位OS期約20個(gè)月，且可能與骨髓原始細(xì)胞的比例有關(guān)；15-30％的CMML患者可進(jìn)展為AML；染色體異常發(fā)生率約20-30％，常見的有+8、-Y、+21、復(fù)雜核型以及7號(hào)染色體異常。,MPN,1、慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）,表7 西班牙CMML細(xì)胞遺傳學(xué)分層（2011年）,Haematologica. 2011;96

36、(3):375-83.,MPN,1、慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）,表8 梅奧診所和法國(guó)協(xié)作組CMML細(xì)胞遺傳學(xué)分層（2014年）,Am J Hematol. 2014;89(12):1111-5.,MPN,2、不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）與骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤，無(wú)法分類（MDS/MPN-U）aCML染色體異常發(fā)生率約56-82％，MDS/MPN-U染色體異常發(fā)生率約36-43％；常見的有+8、-Y、i17q、-7

37、/7q-、復(fù)雜核型；細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層可參考MDS IPSS分層。,MPN,2、不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）與骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤，無(wú)法分類（MDS/MPN-U）,表9 aCML與MDS/MPN-U細(xì)胞遺傳學(xué)異常的比較,Blood. 2014;123(17):2645-51.,MPN,3、幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)是一種少見的兒童慢性粒細(xì)胞白血病，是起源于多能造血干細(xì)胞異常的克隆性疾病，治療反應(yīng)及預(yù)后差；

38、患兒的Ph染色體及BCR/ABL融合基因均為陰性；文獻(xiàn)報(bào)道約25-30％的患兒有單體7，其他核型異常僅約5-10％。,MPN,3、幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML),表10 JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際JMML協(xié)助組）,,,急性髓系白血?。ˋML）骨髓增生異常綜合癥（MDS）骨髓增殖性腫瘤(MPN)骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)伴有PDGFRA，PDGFRB和FGFR1異常的嗜酸性細(xì)胞增多

39、 性髓性腫瘤,2008年WHO 髓系腫瘤的分類方案,MPN,1、伴有PDGFRA異常的嗜酸性粒細(xì)胞增多的髓系腫瘤男性患者多見，發(fā)病高峰年齡約40歲，兒童罕見；常表現(xiàn)為脾大（60%），貧血，血小板減少，嗜酸粒細(xì)胞增高（70%）；目前發(fā)現(xiàn)了約6個(gè)PDGFRA的伙伴基因，其中FIP1L1-PDGFRA融合基因是最常見的重排形式；伊馬替尼對(duì)FIP1L1-PDGFRA陽(yáng)性的患者有效，但對(duì)其他融合基

40、因的療效不確定。,MPN,1、伴有PDGFRA異常的嗜酸性粒細(xì)胞增多的髓系腫瘤,表11 PDGFRA融合蛋白及相應(yīng)染色體異常,MPN,1、伴有PDGFRA異常的嗜酸性粒細(xì)胞增多的髓系腫瘤,圖13 FIP1L1/PDGFRA融合基因結(jié)構(gòu)圖,MPN,2、伴有PDGFRB異常的嗜酸性粒細(xì)胞增多的髓系腫瘤發(fā)病率僅占MPN的1.8%，男性患者多見，發(fā)病高峰年齡約61歲，兒童罕見；常表現(xiàn)為脾大，貧血，嗜酸粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增高；目前發(fā)現(xiàn)了約2

41、0個(gè)PDGFRB的伙伴基因，其中ETV6-PDGFRB融合基因是最常見的重排形式;多數(shù)患者對(duì)伊馬替尼敏感。,MPN,2、伴有PDGFRB異常的嗜酸性粒細(xì)胞增多的髓系腫瘤,表12 PDGFRB融合蛋白及相應(yīng)染色體異常,MPN,2、伴有PDGFRB異常的嗜酸性粒細(xì)胞增多的髓系腫瘤,圖14 ETV6-PDGFRB融合基因結(jié)構(gòu)圖,MPN,3、伴有FGFR1異常的嗜酸性粒細(xì)胞增多的髓系腫瘤/8p11骨髓增殖綜合癥(EMS)以外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

42、明顯增高、骨髓中髓系增生、嗜酸細(xì)胞增多和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病為特征；化療效差，預(yù)后差。目前只有異基因造血干細(xì)胞移植能有效控制該病，非移植的患者中位生存期僅12月；所有病例均涉及8p11的FGFRl基因易位，新融合蛋白通過誘導(dǎo)FGFRl基因二聚體化，組成性激活酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致細(xì)胞增殖及惡性轉(zhuǎn)化。,3、8p11骨髓增殖綜合癥(EMS),表13 與FGFRl形成融合蛋白的伙伴基因,3、8p11骨髓增殖綜合癥(EMS),表14 不同