病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施總

1、XXX 醫(yī)院病歷書寫常見缺陷及原因分析結(jié)合 2014 年醫(yī)師節(jié)病歷評比及質(zhì)管科平時(shí)病歷檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進(jìn)。一、病歷書寫基本要求方面：1、個(gè)別醫(yī)師簽字難辨，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。2、病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏簽；各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字和患者簽字漏簽，手術(shù)記錄的主刀醫(yī)師漏簽字或者他人代簽。3、查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室病歷書寫不及時(shí)。 （

2、如：新入院病人上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成等）4、 語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脘部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃脘部。5、病歷順序整理不合乎規(guī)定。二、首頁：1、項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。2、聯(lián)系人關(guān)系填寫錯(cuò)誤，地址不能詳細(xì)到門牌號或者村。3、門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。4、病歷首頁與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時(shí)間不一致。5、手術(shù)名稱

3、、手術(shù)方式不填寫。6、疾病編碼填寫錯(cuò)誤。如：用漢語拼音填寫。三、首程：1、個(gè)別科室首次病程記錄體格檢查太過簡單，僅書寫四項(xiàng)生命體征，心肺腹未見異常就結(jié)束了。2、?？茩z查與體格檢查有時(shí)相互矛盾，首次記錄與大病歷記錄相矛盾。3、診斷依據(jù)不夠充分，個(gè)別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷，個(gè)別病療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果。4、個(gè)別會診病程中不記錄會診意見，無結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個(gè)別會診單中會診醫(yī)師字跡書寫潦草，無法辨認(rèn)

4、。5、三級查房記錄流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容，只管不負(fù)責(zé)任的簽名，無用藥要點(diǎn)講解記錄。6、術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個(gè)別病例討論主持人不簽名，個(gè)別病例無術(shù)前討論。7、個(gè)別手術(shù)病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次病程時(shí)間，個(gè)別搶救記錄的搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、宣布死亡時(shí)間順序出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。8、應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論，存在著應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。9、各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，醫(yī)師告知義務(wù)和患者注意義務(wù)記錄不全，患

5、者不簽字或者僅有患者簽字而沒有醫(yī)師的簽字。10、個(gè)別病例有濫用抗生素現(xiàn)象。11、出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。六、各種檢驗(yàn)檢查單：1、常規(guī)檢查項(xiàng)目不全，必要的檢查不做，如三大常規(guī)。2、不按時(shí)間順序黏貼，個(gè)別科室膠水使用太多，檢查項(xiàng)目都被覆蓋，無法翻閱。3、有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報(bào)告單。七、出院記錄：1、診療經(jīng)過內(nèi)容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予活血化瘀治療”等。2、出院診斷有漏填現(xiàn)象。只填寫第一診斷，其他診斷缺失。3、出院