病歷書寫及各項(xiàng)制度

1、病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院科室制度陳秋燕,醫(yī)療文書的完成時(shí)間,危重病人搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)）􀂾入院記錄（24小時(shí)內(nèi)）􀂾交班記錄（24小時(shí)內(nèi)）􀂾轉(zhuǎn)科記錄（24小時(shí)內(nèi)）􀂾手術(shù)記錄（24小時(shí)內(nèi)）􀂾死亡記錄（24小時(shí)內(nèi)）􀂾出院記錄（24小時(shí)內(nèi)）,病程記錄的間隔時(shí)間,危重病人：至少每天1次􀂾

2、重病人：至少2天1次􀂾病情穩(wěn)定的患者：至少3天1次􀂾病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少5天1次􀂾入院頭三天內(nèi)每天記錄病程,住院病歷內(nèi)容,患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、過敏史、婚育史（女性月經(jīng)史）家族史體格檢查專科檢查輔助檢查診斷,診斷的書寫,確診后入院者，應(yīng)寫“診斷”。􀂾未確診入院者（需寫診療計(jì)劃），應(yīng)寫“初步診斷”，確診后加“最后診斷”（用

3、紅色筆）住院或出院診斷與入院診斷完全不符，應(yīng)加“修正診斷”（用紅色筆）􀂾“初步診斷”的書寫要嚴(yán)謹(jǐn),首次病程記錄,病例特點(diǎn)（患者年齡，主訴，特殊家族史及既往史，專科檢查，輔助檢查）診斷及鑒別診斷 診療計(jì)劃,病程記錄的內(nèi)容,目前患者治療情況，主要癥狀，檢查腫瘤情況，輔助檢查結(jié)果及意義（主要內(nèi)容）詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見􀂾治療方案的理由、效果和不良反應(yīng)􀂾更改治療計(jì)

4、劃的動(dòng)因􀂾增減或更改醫(yī)囑的理由􀂾記錄各種診療措施的操作過程􀂾與病人談話的內(nèi)容和他們的意見,常用的記錄,轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出記錄階段小結(jié)（每月一次）會(huì)診記錄搶救記錄24小時(shí)內(nèi)出入院記錄,醫(yī)囑要求,無雙證必須上級(jí)醫(yī)師簽名化療醫(yī)囑注意計(jì)量及用藥時(shí)間，有無化療適應(yīng)癥禁忌癥。注意抗生素、激素的使用,三級(jí)查房,入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師的查房記錄􀂾每周2 次主

5、治醫(yī)師的查房記錄􀂾每周1 次主任醫(yī)師的查房記錄􀂾所有病程記錄都有主治以上醫(yī)師簽名,醫(yī)療文書的注意事項(xiàng),記錄前后矛盾􀂾記錄與病人的實(shí)際情況不符􀂾病程記錄的連續(xù)性,病案書寫的基本要求􀂾,真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整􀂾用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫病案􀂾修改錯(cuò)字時(shí)應(yīng)用雙線劃在該錯(cuò)字上，禁止刮、粘和涂􀂾

6、禁止篡改病歷,主要制度,首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例會(huì)診制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度單病種診療規(guī)范制度,課外閱讀學(xué)習(xí),實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)腫瘤放射治療學(xué)鼻咽癌 鼻咽癌研究臨床腫瘤學(xué),掌握,間接鼻咽鏡、電子鼻咽鏡、鼻內(nèi)窺鏡急癥處理：前后鼻孔填塞，藥物處理鼻咽癌診斷、鑒別診斷鼻咽癌常用化療方案鼻咽癌放療，二維勾畫靶區(qū)，了解CT-sim,三維及調(diào)強(qiáng)系統(tǒng)鼻咽癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的處理,任務(wù),執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大型設(shè)備上