_腹腔結(jié)核課件

1、1,腹 腔 結(jié) 核,復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院消化科戎蘭,2,腹 腔 結(jié) 核,,3,結(jié)核概述,1882年3月24日德國科學(xué)家羅博特科赫宣布發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌1982年3月4日訂為世界結(jié)核病日近20年來，肺結(jié)核在全球各地死灰復(fù)燃，1993年4月世界衛(wèi)生組織宣布全球結(jié)核緊急狀態(tài)目前全球每天仍有5000人死于結(jié)核病，每年罹患結(jié)核病的人數(shù)超過800萬，亞洲結(jié)核占全世界2/3,4,結(jié)核概述,發(fā)病率上升原因1 許多國家缺乏統(tǒng)一防治，致結(jié)核復(fù)發(fā)和耐

2、藥2 結(jié)核和艾滋病雙重感染3 都市發(fā)展，環(huán)境破壞，貧困化，難民潮，戰(zhàn)爭動亂,5,結(jié)核概述,結(jié)核分枝桿菌（人型、牛型結(jié)核桿菌）慢性、全身性的傳染病肺內(nèi)結(jié)核和肺外結(jié)核發(fā)病中變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱起重要作用,6,腸 結(jié) 核,特異性感染（結(jié)核桿菌）慢性多見青壯年女性略多于男性,7,病 因,人型結(jié)核桿菌牛型結(jié)核桿菌,8,感染途徑,經(jīng)胃腸感染結(jié)核桿菌侵犯腸道最常見、最主要的途徑排菌的患者（肺結(jié)核或喉結(jié)核）?經(jīng)常吞服含

3、有結(jié)核桿菌的痰液?入胃?一般不為胃酸破壞?到達(dá)腸道（絕大多數(shù)為回盲部）定居于黏膜腺體的深部致病 血行播散：直接蔓延：,9,發(fā) 病 機(jī) 制,結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力大腸局部抵抗力下降 人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用結(jié)果,10,腸結(jié)核好發(fā)部位,常見：回盲部（接觸時間長、淋巴組織豐富）少見：結(jié)腸、空腸、闌尾、十二指腸、直腸、胃等,11,病理變化,滲出性：免疫反應(yīng)強(qiáng)壞死性（干酪樣）：菌量大，毒力強(qiáng)增生性：免疫狀態(tài)良好

4、,12,病理類型,潰瘍型增生型混合型（潰瘍增生型）,13,病理類型和特點(diǎn),潰瘍型腸結(jié)核（約占60%） 1、腸壁集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡充血、水腫 2、腸壁的深淺不一的環(huán)行潰瘍及干酪樣壞死 3、潰瘍底部及周圍閉塞性動脈內(nèi)膜炎 4、纖維組織增生和瘢痕形成導(dǎo)致環(huán)行狹窄 5、慢性穿孔導(dǎo)致局部膿腫和腸瘺,14,病理類型和特點(diǎn),增生型腸結(jié)核（10%）1、結(jié)核性肉芽腫形成導(dǎo)致增生型狹窄 2、纖維組織增生導(dǎo)致

5、增生型狹窄 3、瘢痕形成導(dǎo)致瘢痕狹窄混合型腸結(jié)核（30%） 兼顧上述兩型特點(diǎn),15,臨 床 表 現(xiàn),腹痛腹瀉與便秘腹塊全身癥狀及腸外結(jié)核表現(xiàn),16,腹 痛,部位：右下腹性質(zhì)：隱痛或鈍痛牽涉痛：上腹或臍周并發(fā)梗阻：絞痛80～90%以上有慢性腹痛，部位與病變部位有關(guān),17,腹瀉與便秘,腹 瀉潰瘍型腸結(jié)核無便血黏液、膿液少見便 秘增生型腸結(jié)核30%病人可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，為是腸功能紊

6、亂所致,18,腹部腫塊,30～60%病人可捫及腹塊常見于右下腹較固定質(zhì)中輕、中度壓痛可見于潰瘍型伴局限性腹膜炎及淋巴結(jié)結(jié)核病理改變主要是結(jié)核性肉芽腫、增生的纖維組織與病變增厚的腸襻與周圍組織粘連、腫大的淋巴結(jié)等組成,19,全身癥狀及腸外結(jié)核表現(xiàn),常見于潰瘍型腸結(jié)核結(jié)核毒血癥：低熱、盜汗消瘦、脂肪肝、營養(yǎng)不良腸外結(jié)核表現(xiàn)增生性腸結(jié)核少見,20,并發(fā)癥,見于晚期患者常見：腸梗阻（77．4%） 、慢性穿孔（瘺管形成）

7、（1～10%）少見 ：出血（<4%） 、急性穿孔,21,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血、糞常規(guī)血沉結(jié)核菌素試驗(yàn)X線檢查結(jié)腸鏡檢查,22,常規(guī)檢查,血常規(guī)：貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常血沉：明顯增快糞常規(guī)：糊樣，鏡下少量紅、白細(xì)胞結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性,23,PPD試驗(yàn),以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者的平均值來判斷反應(yīng)強(qiáng)度如硬結(jié)平均直徑不足5mm為“-”， 5～9mm為“＋”， 10～20mm為

8、“++”20mm以上為“+ + +”；除硬結(jié)外還出現(xiàn)水泡、潰瘍、淋巴管炎為“++++。（此為強(qiáng)陽性）,24,PPD試驗(yàn),特異性較低 PPD從結(jié)核桿菌中粗提的抗原混合物， 其中約200種抗原成分與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌的抗原成分相同，易交叉反應(yīng)靈敏度較低 對于近期免疫受抑制的病人、重癥疾病者、年幼兒童及營養(yǎng)不良者,25,IFN-γ釋放試驗(yàn),原理：受到結(jié)核桿菌抗原刺激而致敏的 T細(xì)胞再次遇到同類抗原時能產(chǎn)生IFN

9、-γ，檢測全血或單核細(xì)胞在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激后產(chǎn)生的IFN-γ在歐洲國家獲準(zhǔn)使用，作為結(jié)核菌素試驗(yàn)的輔助診斷方法，用于結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者的第2次篩查,26,X線檢查,重要意義鋇餐造影（腸梗阻者慎用）或鋇劑灌腸X線鋇影跳躍征象，病變腸段充盈處皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則、腸腔狹窄、變形、回腸盲腸正常角度喪失,27,結(jié)腸鏡檢查,重要價值病變主要位于回盲部粘膜充血、水腫、潰瘍形成炎性息肉、腸腔狹窄活檢確診：干酪樣壞

10、死性肉芽腫或結(jié)核桿菌,28,腸結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn),腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫病變組織的病理切片發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性從病變處取材做動物接種有結(jié)核改變只要符合以上任何一條即可確診，但是因?yàn)槿〔姆椒瓣栃月蕟栴}，此標(biāo)準(zhǔn)不適合臨床診斷,29,診 斷,病史：青壯年、腸外結(jié)核臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛；右下腹壓痛、腹塊；發(fā)熱、盜汗有右下腹腹塊、壓痛或原因不明的腸梗阻X線檢查發(fā)現(xiàn)：腸激惹、腸狹窄結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽

11、性結(jié)腸鏡檢查抗結(jié)核治療2-6周病情明顯改善剖腹探查,30,鑒別診斷,克羅恩?。–rohn?。俨话橛蟹谓Y(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；②病程一般比腸結(jié)核更長，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢；③X線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變；⑤抗結(jié)核藥物治療無效,31,腸結(jié)核,32,克羅恩病,33,腸結(jié)核,34,克羅恩病,35,鑒別診斷,臨床鑒別診斷有困難剖腹探查者切除標(biāo)本

12、及周圍腸系膜淋巴結(jié)無結(jié)核證據(jù)有肉芽腫病變無干酪樣壞死鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌,36,鑒別診斷,右半結(jié)腸癌①本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上②一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)③ X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸④結(jié)腸鏡檢查常可確定結(jié)腸癌診斷,37,結(jié)腸癌,38,結(jié)腸癌,39,鑒別診斷,阿米巴病血吸蟲病性肉芽腫感染：傷寒、耶爾森菌腸炎、艾滋病感染性腸病、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸

13、放線菌病其他：淋巴瘤,40,治 療,治療目的：消除癥狀 改善全身情況 促使病灶愈合 防治并發(fā)癥,41,治 療,休息飲食： 合理營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物對癥處理：解痙止痛、水電解質(zhì)、酸堿平衡、胃腸減壓支持療法：完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）,42,抗結(jié)核化療,原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺

14、、鏈霉素（督導(dǎo)化療)激素：嚴(yán)重毒血癥，短期,43,手術(shù)治療適應(yīng)證,完全性腸梗阻急性腸穿孔、瘺管久治不愈腸道大量出血診斷困難，必要時剖腹探查,44,預(yù)后,早期診斷與及時治療當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可以完全痊愈合理選用抗結(jié)核藥，保證充分劑量與足夠療程,45,結(jié)核性腹膜炎,由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜炎約5/6患者可見原發(fā)病灶發(fā)病機(jī)制：直接蔓延；血行播散病理：粘連型（多見）、滲出型（腹水型）、干酪

15、型（小房型，重型）,46,臨床表現(xiàn),毒血癥狀（60.0～81.2%）主要有發(fā)熱與盜汗 腹痛（60.0～81.0%） 腹脹（61.9～77%） 大便習(xí)慣改變:以腹瀉為主 ?腸功能紊亂 ?腸瘺形成 ?合并腸結(jié)核 ?吸收不良.少數(shù)病人表現(xiàn)為便秘或便秘、腹瀉交替。 其他:嘔吐 ?腹膜炎刺激腹膜 ?腸梗阻;腹膜外結(jié)核的其他表現(xiàn).,47,體征,腹塊: 多見于粘連型和干酪型 原因

16、 ?增厚的大網(wǎng)膜 ?粘連成團(tuán)的腸曲 ?腫大的淋巴結(jié) ?干酪樣壞死膿性物質(zhì)積聚 ?包裹性積液.腹部壓痛:約占40～67.2%腹水:腹壁揉韌感:一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征，并非特異性體征,48,并發(fā)癥,腸梗阻最常見,多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎腸瘺見于干酪型腹腔膿腫形成,49,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：非特異性ESR、CRPPPD血清TB活動抗體（ELISA）IFN-γ釋放試驗(yàn),50,腹水

17、檢查,大多為草黃色滲出液或淡血性，靜置后常自行凝固，偶爾為乳糜性腹水; 比重：1.016~1.020蛋白定量：>30g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)在500x106/L，以淋巴細(xì)胞為主（>70%）腺苷脫氨酶（ADA）、CA125活性升高,51,腹水檢查,濃縮涂片找抗酸桿菌（5％）找細(xì)菌片斷（TB－PCR）結(jié)核桿菌培養(yǎng)（<30％）動物接種（50％）,52,診斷,影像學(xué)檢查 ①腹部平片: 鈣化灶②鋇餐檢查③B超和

18、CT檢查：鑒別包塊腹腔鏡檢查：廣泛粘連者禁用經(jīng)皮腹腔穿刺活檢,53,診斷線索,中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)發(fā)熱原因不明２周以上，伴有腹痛、腹脹、腹腔積液、腹部包塊或腹壁柔韌感腹腔積液為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性Ｘ線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象ＰＰＤ（結(jié)核菌素）皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性IFN-γ試驗(yàn)結(jié)核治療有效（2周）,54,鑒別診斷,以腹痛為主：急腹癥、Crohn病、不全性腸梗阻、慢性盆腔炎

19、以腹水為主：肝硬化腹水、腹膜癌腫、心源性腹水以腹塊為主：腫瘤、 Crohn病以發(fā)熱為主：傷寒、敗血癥、淋巴瘤、感染性心內(nèi)膜炎,55,治 療,原則?早期?聯(lián)合?適量?規(guī)則?全程,56,治療注意事項(xiàng),強(qiáng)化聯(lián)合治療: 藥物療效較差, 三聯(lián)或四聯(lián)2～3個月，然后二聯(lián)維持, 總療程不低于一年藥敏試驗(yàn)幫助選藥重癥患者抗癆同時加用糖皮質(zhì)激素短期治療,57,手術(shù)適應(yīng)癥,并發(fā)完全性、急性腸梗阻;或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療無