發(fā)熱2010本

1、,發(fā) 熱Fever,Department of pathophysiology Changzhi Medical College宋 娟,本章主要內(nèi)容,概 述,,一,,,發(fā)病機(jī)制,二,,,代謝與功能的改變,三,防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),四,,概 述,正常體溫的相關(guān)知識(shí),,人和高等動(dòng)物都具有相對(duì)穩(wěn)定的體核溫度，故稱為恒溫動(dòng)物。,體溫調(diào)節(jié)分為行為性調(diào)節(jié)和自主性調(diào)節(jié)，行為性調(diào)節(jié)以自主性調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)。,體溫調(diào)節(jié),行為性調(diào)節(jié) 人為措施

2、 自主性調(diào)節(jié) 體溫調(diào)節(jié)中樞控制下產(chǎn)熱 與散熱的平衡,“調(diào)定點(diǎn)”學(xué)說(shuō),體溫的相對(duì)恒定是機(jī)體產(chǎn)熱與散熱過(guò)程動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果,取決于皮膚和環(huán)境之間的溫度差，通過(guò)皮膚血流量調(diào)節(jié)。,不感、發(fā)汗,溫度感受器 外周溫度感受器 皮膚、黏膜、內(nèi)臟

3、 熱感受器、冷感受器 中樞溫度感受器 熱敏神經(jīng)元 冷敏神經(jīng)元,體溫調(diào)節(jié),溫度感受裝置,體溫,體溫調(diào)節(jié),控制系統(tǒng),受控系統(tǒng),受控對(duì)象,輸出變量,反饋檢測(cè)器,生理性,,體溫升高,,癲癇

4、大發(fā)作，甲亢,被動(dòng)性體溫升高,產(chǎn)熱過(guò)度,,生理性,,發(fā)熱,,過(guò)熱(hyperthermia),,病理性,,體溫升高,,概 念,,,,發(fā) 熱,?,?,?,發(fā)熱與過(guò)熱的區(qū)別,發(fā)熱：調(diào)定點(diǎn)上移，體溫調(diào)節(jié)功能正常，體溫與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)，屬調(diào)節(jié)性體溫升高。,過(guò)熱：調(diào)定點(diǎn)正常，體溫調(diào)節(jié)功能異常，體溫與調(diào)定點(diǎn)不適應(yīng)，屬被動(dòng)性體溫升高。,,,,發(fā)熱的病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)熱時(shí)體溫上升的基本環(huán)節(jié)發(fā)熱的病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)熱的時(shí)相與熱代謝特點(diǎn),體溫升高

5、的基本環(huán)節(jié)：,發(fā)熱激活物,,產(chǎn)EP 細(xì)胞,,EP產(chǎn)生并釋放,,經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入中樞,,中樞介質(zhì)釋放,,調(diào)定點(diǎn)上移,,調(diào)控效應(yīng)器,,體溫升高,信息傳遞,中樞調(diào)節(jié),效應(yīng)反應(yīng),致熱原 發(fā)熱激活物 (pyrogenic activator),作用于機(jī)體，經(jīng)一些后續(xù)環(huán)節(jié)引起體溫升高的物質(zhì), 包括外致熱原（exogenous pyrogen）和某些體內(nèi)產(chǎn)物。,,細(xì)菌,病毒,Ag-Ab復(fù)合物,病 因,外致熱原(exogenous pyrogen),

6、來(lái)自體外的發(fā)熱激活物,細(xì)菌病毒真菌螺旋體瘧原蟲(chóng),,葡萄球菌,鏈球菌,白喉?xiàng)U菌,（1）革蘭陽(yáng)性菌,1、細(xì) 菌,,（2）革蘭陰性菌,大腸桿菌,淋球菌,致熱成分：全菌體和胞壁中所含的肽聚糖 內(nèi)毒素(endotoxin,ET) 脂多糖(LPS),ET耐熱性高，干熱160℃2h滅活，血液制品和輸液過(guò)程中的主要污染物。,1、細(xì) 菌,,2、病 毒,致熱成分：全病

7、毒體及所含的血細(xì)胞凝集素,麻疹病毒感染,,甲型H1N1病毒,3、真 菌,致熱成分：全菌體及所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì),,4、螺 旋 體,致熱成分：代謝裂解成分和外毒素,鉤端螺旋體鉤體病，發(fā)熱、頭痛、乏力,梅毒螺旋體低熱,,5、瘧 原 蟲(chóng),致熱成分：裂殖子和瘧色素,,外致熱原(exogenous pyrogen),細(xì)菌 病毒 真菌 螺旋體 瘧原蟲(chóng),,體內(nèi)產(chǎn)物,病 因,體內(nèi)產(chǎn)物,1、抗原-抗體復(fù)合物,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

8、類風(fēng)濕等頑固性發(fā)熱,2、類固醇：睪丸酮、本膽烷醇酮 原因不明周期性發(fā)熱,3、致炎物和炎癥灶激活物：尿酸鹽結(jié)晶、硅酸鹽結(jié)晶 心肌梗死、脾梗死、肺梗死,產(chǎn)內(nèi)生致熱源（EP）細(xì)胞,巨噬細(xì)胞類：血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞等腫瘤細(xì)胞類：白血病細(xì)胞、腎細(xì)胞癌細(xì)胞、何杰金病

9、 瘤細(xì)胞等 其它細(xì)胞類：包括郎罕細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、腎小球 膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等,指能夠產(chǎn)生和釋放EP的細(xì)胞,內(nèi)生致熱源（EP）,是產(chǎn)EP細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下產(chǎn)生和釋放的能引起機(jī)體體溫升高的物質(zhì)。,EP的種類,白細(xì)胞介素–1（IL–1）腫瘤壞死因子（TNF）干擾素（IF

10、N）,由單核/巨噬/內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生分子量17000D兩種亞型IL–1α、IL–1β不耐熱 70℃ 30分鐘滅活受體主要分布在下丘腦外側(cè),IL–6、IL–8、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白–1、內(nèi)皮素 等,巨噬/淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生兩種亞型TNFα、TNFβ不耐熱 70℃ 30分鐘滅活在體內(nèi)/外可刺激IL–1的產(chǎn)生,主要由白細(xì)胞產(chǎn)生，可抗病毒抗腫瘤，多種亞型， α 、γ與發(fā)熱有關(guān)，60℃40分鐘滅活,特點(diǎn)：不耐熱，具有致熱活性， 小分子

11、蛋白質(zhì)，分子量1~2萬(wàn)D，等電點(diǎn)6.8~7.4，易被酶類破壞。,,致熱信號(hào)傳入中樞的途徑（EP的作用部位）,EP通過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦EP通過(guò)迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號(hào)EP通過(guò)終板血管器（OVLT）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,EP,OVLT區(qū),EP通過(guò)OVLT作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的中樞調(diào)節(jié)介質(zhì),正調(diào)節(jié)介質(zhì),,PGE（前列腺素E）cAMP（環(huán)磷酸腺苷）Na+/Ca2+ ?CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素）NO （一氧化氮）,負(fù)

12、調(diào)節(jié)介質(zhì),,AVP（精氨酸加壓素）α-MSH（黑素細(xì)胞刺激素）Lipocortin-1(脂皮質(zhì)蛋白-1),研究表明：EP無(wú)論以何種方式入腦，它并不是最終引起調(diào)定點(diǎn)上移的物質(zhì)，它是通過(guò)引起中樞發(fā)熱介質(zhì)的釋放而引起調(diào)定點(diǎn)的上移。,實(shí)驗(yàn)： ⑴將PGE（前列腺素E）注入動(dòng)物腦室引起明顯發(fā)熱。 ⑵EP誘導(dǎo)的發(fā)熱期間，動(dòng)物CSF中PGE含量明 顯增高。 ⑶ 用PGE合成抑制劑

13、（阿司匹林）解熱， CSF中PGE濃度降低。 ⑷體外實(shí)驗(yàn)中，ET（內(nèi)毒素）和EP都能刺激下丘腦合成和釋放PGE。,實(shí)驗(yàn)：⑴腦內(nèi)微量或其它途徑注射AVP（精氨酸加 壓素）有解熱作用。 ⑵環(huán)境溫度不同，AVP的解熱效應(yīng)不同， 25℃表現(xiàn)為加強(qiáng)散熱，4℃表現(xiàn)為減少產(chǎn)熱，

14、 說(shuō)明AVP通過(guò)中樞影響體溫。 ⑶AVP拮抗劑或受體阻斷劑能阻斷AVP的解熱 作用或加強(qiáng)致熱源的發(fā)熱效應(yīng)。,實(shí)驗(yàn)：⑴腦室或靜脈注射α-MSH（黑素細(xì)胞刺激素） 具有解熱作用。 ⑵EP性發(fā)熱期間腦室中膈區(qū)α-MSH增多。 ⑶ α-MSH解熱時(shí)兔

15、耳皮膚溫度增高，說(shuō)明 散熱加強(qiáng) 。 ⑷內(nèi)源性α-MSH能限制發(fā)熱的高度和持續(xù)時(shí)間。,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱時(shí)體溫調(diào)節(jié)涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部位,正調(diào)節(jié)中樞：視前區(qū)–下丘腦前部（POAH）負(fù)調(diào)節(jié)中樞：中杏仁核（MAN）腹中膈(VSA） 弓狀核,自我保護(hù) <腋下41℃,正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用決定體溫

16、上升的水平,發(fā)熱的病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)熱時(shí)體溫上升的基本環(huán)節(jié)發(fā)熱的病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)熱的時(shí)相與熱代謝特點(diǎn),典型的發(fā)熱過(guò)程分為3個(gè)階段,調(diào)定點(diǎn)上移,調(diào)定點(diǎn)恢復(fù),發(fā)熱的時(shí)相與熱代謝特點(diǎn),,皮膚蒼白、四肢發(fā)冷“雞皮”惡寒寒戰(zhàn),自覺(jué)酷熱皮膚干燥、發(fā)紅,出汗、皮膚血管擴(kuò)張,熱代謝特點(diǎn),調(diào)定點(diǎn)上移 正常體溫變?yōu)槔浯碳魅胫袠?交感興奮 皮膚血管收縮 血流↓ 皮溫? 散熱?同時(shí)骨骼肌不自主、節(jié)律性收縮 物質(zhì)代謝增強(qiáng) 產(chǎn)熱增加

17、 豎毛肌收縮特點(diǎn):散熱?產(chǎn)熱↑產(chǎn)熱>散熱 體溫升高,體溫與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng) 皮溫高于正常血管擴(kuò)張 開(kāi)始散熱 中樞在較高水平以正常方式調(diào)節(jié)體溫特點(diǎn):產(chǎn)熱和散熱在高水平上相平衡,調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)至正常 血溫>調(diào)定點(diǎn) 交感興奮性? 血管擴(kuò)張↑ 大量出汗 特點(diǎn):散熱↑產(chǎn)熱?散熱>產(chǎn)熱體溫下降,？,,產(chǎn)EP 細(xì)胞,,體溫↑（發(fā)熱）,產(chǎn)熱↑,散熱↓,骨骼肌寒戰(zhàn),皮膚血管收縮,調(diào)定點(diǎn)↑,EPs,

18、,,,,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng),交感神經(jīng),發(fā)熱發(fā)病學(xué)示意圖,發(fā)熱激活物,,本章主要內(nèi)容,概 述,,一,,,發(fā)病機(jī)制,二,,,代謝與功能的改變,三,防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),四,,發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝與功能的改變,物質(zhì)代謝的改變生理功能的改變防御功能的改變,物質(zhì)代謝的改變,肝、肌肉內(nèi)糖原分解代謝增強(qiáng)，儲(chǔ)備減少，糖酵解多于有氧氧化，乳酸生成增多—肌肉酸痛,上升期：腎血流↓→Na﹢Cl﹣排出減少持續(xù)期：皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)增多退熱期：尿量恢復(fù)、大量出汗可

19、致脫水維生素消耗增多，需及時(shí)補(bǔ)充,分解代謝增強(qiáng)！發(fā)熱過(guò)程中需及時(shí)補(bǔ)充能量、水分、電解質(zhì)及維生素,生理功能的改變,中樞興奮性↑→頭暈、頭痛，高熱時(shí)出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺(jué)某些病人出現(xiàn)淡漠、嗜睡、昏迷等抑制狀況小兒易出現(xiàn)高熱驚厥，可能與中樞發(fā)育欠成熟有關(guān),心率增快、心輸出量增多 但>180次/min心輸出量↓ 心臟負(fù)擔(dān)加重可誘發(fā)原有心臟疾患,血溫升高使中樞對(duì)CO 2的敏感性提高代謝↑CO2生成增多→呼吸加深加快但需防止呼堿

20、的發(fā)生,消化液分泌↓ 消化酶活性↓腸蠕動(dòng)↓致食欲↓口腔黏膜干燥、腹脹、便秘等,防御功能的改變,抗感染 能力對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響急性期反應(yīng),發(fā)熱能提高機(jī)體的抗感染能力1.致病微生物對(duì)熱敏感2.EP能使循環(huán)中Fe水平下降3.免疫細(xì)胞功能增強(qiáng)，但持續(xù)高熱會(huì)降 低免疫功能,發(fā)熱已用于腫瘤的綜合治療1.大多數(shù)EP有一定程度的抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞的作用2.缺氧使腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的敏感性較正常細(xì)胞升高3.腫瘤病人發(fā)熱會(huì)增加機(jī)體消耗，

21、加重病情，造成惡液質(zhì),EP在誘導(dǎo)發(fā)熱的同時(shí)也引起急性期反應(yīng)包括急性期蛋白合成增多、血漿微量元素濃度的改變、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變,利弊并存不能一概而論全面分析、具體對(duì)待,本章主要內(nèi)容,概 述,,一,,,發(fā)病機(jī)制,二,,,代謝與功能的改變,三,防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),四,,防治的病理生理基礎(chǔ),一、治療原發(fā)病,二、發(fā)熱的一般處理,四、必須及時(shí)解熱的病例,發(fā)熱是疾病的信號(hào)，提示潛在病灶，體溫曲線的變化可以反映病情變化和轉(zhuǎn)歸。不過(guò)高的發(fā)熱（﹤

22、40℃）且不伴其它嚴(yán)重疾病者，不急于解熱，針對(duì)物質(zhì)代謝增強(qiáng)和大汗脫水等情況，予以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。,病因明確者，積極進(jìn)行病因?qū)W治療（感染）,三、注意糾正可能發(fā)生的水、電解質(zhì) 和酸堿平衡紊亂,對(duì)于發(fā)熱能夠加重病情或促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展或威脅生命的病例，應(yīng)及時(shí)解熱。1.高熱（﹥40℃） 對(duì)中樞和心臟影響較大尤其小兒。2.心臟病患者 心跳加速，循環(huán)加快，加重心臟負(fù)擔(dān)。3.妊娠期婦女 致畸胎的危險(xiǎn)、中晚

23、期循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重,四、必須及時(shí)解熱的病例,五、解熱措施 1、藥物解熱： ⑴化學(xué)藥物：水楊酸鹽類 機(jī)理：使中樞神經(jīng)元功能恢復(fù)；阻斷PGE合成；其它方式。 ⑵類固醇解熱藥：糖皮質(zhì)激素類 機(jī)理：抑制EP的合成與釋放；抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)；中樞效應(yīng)。 ⑶清熱解毒類的中草藥。2、物理降溫：高熱或病情危急時(shí)，冰帽冰袋冷敷，酒

24、 精擦浴，置于低溫環(huán)境。,發(fā)熱病例,病史：男性患者，3歲，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃, 咳嗽，無(wú)痰，無(wú)呼吸困難。于入院前開(kāi)始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，持續(xù)1分鐘后自行緩解。體檢：神志清楚，體溫39℃，心率100次/分，呼吸30次/分。咽部充血、雙扁桃腺Iº腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。,化驗(yàn)： WBC：13.3×109 /L、淋巴細(xì)胞16%、中性粒細(xì)胞 83%。問(wèn)題：該病人體溫為什么

25、升高，其機(jī)制是什么？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？對(duì)該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？,自測(cè)題（Questions),一、 名詞解釋1.fever 2.hyperthermia 3.endogenous pyrogen 4.發(fā)熱激活物 5.中樞發(fā)熱介質(zhì) 6.exogenous pyrogen二、填空題 1.病理性體溫升高包括發(fā)熱和過(guò)熱兩種類型。 2.發(fā)熱機(jī)制包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)，它們是信息傳遞、中樞調(diào)節(jié)和效應(yīng)部分。

26、 3.臨床發(fā)熱大致分為三期，分別是體溫上升期、高溫持續(xù)期和體溫下降期。 4.發(fā)熱時(shí)，呼吸中樞興奮性增加，呼吸加深加快,可增加體熱的散失，但使PaCO2下降,發(fā)生呼吸性堿中毒。 5. 發(fā)熱的處理原則是積極進(jìn)行病因?qū)W治療，對(duì)非高熱病人不能冒然退熱，對(duì)高熱病人適當(dāng)退熱。,三、問(wèn)答題 1.體溫升高就是發(fā)熱嗎？如果不是還包括哪些情況？這些情況有何異同？ 2.試述發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制。 3.發(fā)熱過(guò)程可分為哪三個(gè)時(shí)相？每個(gè)時(shí)相熱代謝