缺血性j波

1、缺血性缺血性J波作者：郭繼鴻2009729來源：中國心電學(xué)網(wǎng)自1938年Tomashewski首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)告低溫性J波至今已經(jīng)70年了，目前已發(fā)現(xiàn)十多種明確的病因可引起J波。1994年Bjerregarrd【1】和日本的Aizawa分別報(bào)告心電圖伴有J波者可發(fā)生特發(fā)性室顫后，J波開始受到臨床的高度重視。隨后，有價(jià)值的研究結(jié)果相繼面世：證實(shí)伴有J波者的特發(fā)性室顫系2相折返機(jī)制引起【2】；證實(shí)Brugada綜合征心電圖的類右束支阻滯的r′波

2、就是J波，并與患者猝死的發(fā)生相關(guān)【3】。近年來，又提出缺血性J波的概念【45】，并立即受到臨床的高度重視，本文介紹缺血性J波。一、缺血性J波的定義冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時(shí)限延長時(shí)，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變。二、缺血性J波的臨床類型已經(jīng)證實(shí)伴有急性心肌缺血的多種臨床情況可引起缺血性J波。（一）變異型心絞痛

3、時(shí)的缺血性J波目前較多的資料證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛發(fā)作時(shí)，心電圖可出現(xiàn)缺血性J波。變異型心絞痛是在神經(jīng)體液因素的作用下，大的冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈地收縮或痙攣，引發(fā)冠脈功能性“閉合”，進(jìn)而引起嚴(yán)重的透壁性心肌缺血。可以認(rèn)為變異型心絞痛實(shí)際是一次流產(chǎn)的“急性心肌梗死”，變異型心絞痛的診斷在某種意義上屬于回顧性診斷。1冠脈痙攣發(fā)生時(shí)的特點(diǎn)⑴多數(shù)發(fā)生痙攣的冠脈已存在器質(zhì)性病變，即已有不同程度的固定性狹窄，少數(shù)痙攣發(fā)生在正常冠脈。⑵冠脈痙攣分為閉

4、塞性和非閉塞性兩種。閉塞性冠脈痙攣引起透壁性心肌缺血伴ST段抬高，ST段抬高的程度與冠脈狹窄的程度平行；非閉塞性冠脈痙攣引起心內(nèi)膜下心肌缺血伴ST段下移。⑶冠脈痙攣多數(shù)發(fā)生在一支冠脈的主支，也可發(fā)生在分支，此外還可能單支冠脈多個(gè)階段同時(shí)痙攣，而多支冠脈同時(shí)痙攣的情況較少發(fā)生。⑷冠脈痙攣的發(fā)生率從高到低依次為：前降支、右冠脈、回旋支、對(duì)角支和后降支。但無器質(zhì)性病變的冠脈痙攣，以右冠脈最多見，其次為前降支。⑸冠脈痙攣常伴心電圖ST段的抬高，

5、一般認(rèn)為ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。當(dāng)ST段實(shí)際抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)低于常規(guī)出現(xiàn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目時(shí)，可能是冠脈分支痙攣的結(jié)果。⑹冠脈痙攣的發(fā)作過程中，心電圖改變的初期ST段逐漸升高，隨后抬高的ST段逐漸下降。一般情況下，ST段逐漸抬高的階段為缺血期，ST段逐漸下降的階段為再灌注期。2冠脈痙攣引起變異型心絞痛時(shí)的心電圖改變⑴ST段：發(fā)作時(shí)ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移；緩解時(shí)ST段迅速恢復(fù)正常。⑵T波：常在ST段明

6、顯抬高前出現(xiàn)T波幅度的增加，有時(shí)發(fā)作較輕者僅有T波高尖。⑶QRS波：發(fā)作時(shí)R波幅度相應(yīng)增高或時(shí)限增寬，S波的幅度變小。⑷心律失常：可發(fā)生各種心律失常。3冠脈痙攣引起變異型心絞痛時(shí)的缺血性J波冠脈痙攣引起的變異型心絞痛中，缺血性J波的發(fā)生率并不低。患者男、52歲，有反復(fù)發(fā)生冠脈痙攣的病史。本次冠脈痙攣發(fā)生時(shí)伴發(fā)2次室顫。圖1A的心電圖基本正常；圖1B系冠脈痙攣發(fā)生時(shí)的心電圖?？梢钥闯觯谛呐K的下壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的J波（箭頭指示），同時(shí)

7、這些導(dǎo)聯(lián)的ST段伴有明顯下移。圖1B記錄20min后患者發(fā)生了室顫，隨后患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，證實(shí)其存在回旋支的痙攣。按一般規(guī)律推測，本例患者回旋支發(fā)生的痙攣屬于非閉塞性痙攣，因而心電圖伴ST段的下移。⑵缺血性J波伴ST段抬高冠脈痙攣引起嚴(yán)重心肌缺血時(shí)，缺血性J波多數(shù)伴ST段抬高。圖2圖2缺血性J波伴ST段抬高患者女、75歲，頻發(fā)心絞痛3年，本圖為患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)記錄的心電圖。圖A為無胸痛發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖；圖B為

8、冠脈痙攣引起劇烈胸痛時(shí)的心電圖。圖中可見下壁導(dǎo)聯(lián)與左室側(cè)壁（V5、V6）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的ST段抬高及T波倒置。此外在II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)還存在R波振幅的增高，S波振幅的減小，甚至消失。上述改變都符合冠脈痙攣時(shí)心電圖的各項(xiàng)特點(diǎn)?；颊忒d攣的冠脈為左旋支。應(yīng)當(dāng)注意，仔細(xì)同步觀察與測量后能夠發(fā)現(xiàn)，在ST段抬高之前，存在著明顯的J波，尤其在V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)較明顯。此外下面的圖3、圖4與圖2是同一患者的心電圖，圖3更能證實(shí)確實(shí)