缺血性肌攣縮

1、,一、前臂Volkmann攣縮 如果筋膜間室綜合征未做治療或治療不當(dāng)，筋膜間室內(nèi)壓力將持續(xù)升高，直至發(fā)生不可逆性組織缺血。 Volkmann攣縮是不同程度的組織損傷所致的結(jié)果，但一般情況下，前臂中1/3處的指深屈肌最先受累。 Volkmann攣縮典型的臨床表現(xiàn)有肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)伸直和指間關(guān)節(jié)屈曲。,,輕度缺血性肌攣縮也稱局部性Volkmann攣縮 是深層肌部分缺血所致的屈曲攣縮，一般累及2 ～3 個(gè)

2、手指。皮膚感覺一般只有輕微的變化或無異常感覺，一般不發(fā)生手內(nèi)肌及關(guān)節(jié)攣縮。在攣縮早期行動(dòng)態(tài)夾板療法有助于防止腕關(guān)節(jié)攣縮、功能鍛煉及肌肉的主動(dòng)舒縮。,,三個(gè)月后可以行攣縮肌肉的松解、延長術(shù)，但對(duì)于多個(gè)肌肉同時(shí)受累的病例，肌起點(diǎn)下移手術(shù)要優(yōu)于肌腱延長、腕骨切除及其他一些治療方法。若旋前圓肌受累，可予以切除。,,中度缺血性肌攣縮不僅累及屈指長肌群，可波及拇長屈肌甚至腕屈肌，還會(huì)發(fā)生正中、尺神經(jīng)的感覺變化及手內(nèi)肌減弱畸形。 這樣，在治療上需行肌

3、肉起點(diǎn)下移術(shù)，在不傷及神經(jīng) 分支的情況下行正中神經(jīng)及尺神經(jīng)松解術(shù)，并全部切除纖維化的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全喪失，需要用肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌移位到掌側(cè)重建屈肌功能，而且需要徹底松解屈腕、屈指肌。,,重度缺血性肌攣縮則同時(shí)累及前臂的伸、屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮膚瘢痕。皮膚感覺常因神經(jīng)被周圍攣縮、瘢痕化的肌肉嵌壓而出現(xiàn)異常。 處理上應(yīng)早期切除所有壞死的肌肉，徹底松解正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以恢復(fù)感覺功能，并力爭最大限度地恢復(fù)手內(nèi)肌功能。,

4、,Tsuge認(rèn)為缺血攣縮發(fā)生三個(gè)月以后宜施行上述治療，最遲不超過一年。重建肢體功能的肌腱移位術(shù)是二期手術(shù)，常用的方式肱橈肌移位修復(fù)拇長屈肌，橈側(cè)腕長伸肌移位修復(fù)指深屈肌。如果沒有重建屈指功能的肌肉，可以考慮用帶神經(jīng)支配的、游離的股薄肌移位來代替。,,(一)屈肌起點(diǎn)下移術(shù)治療Volkmann攣縮 1923 年. , Page 首先報(bào)道了此手術(shù)方法，1957年被 Scaglietti認(rèn)可。該手術(shù)方法被用來治療因大腦挫傷和燒傷所致的Volkm

5、ann攣縮或其他攣縮。,,手術(shù)方法：于上臂近端扎上氣囊止血帶。切口始于肘近端的內(nèi)側(cè)，沿前臂的尺側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，止于腕掌側(cè)橫紋。在此處切口可斜向外側(cè)跨過掌長肌腱， 盡可能保護(hù)皮下靜脈和任何未損傷的皮神經(jīng)如前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。從肘窩開始，切開肌肉表面的筋膜，在肘部深層解剖，找到正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈、肱靜脈以及內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)。在此平面松解尺神經(jīng)，沿前臂向遠(yuǎn)側(cè)解剖，顯露尺側(cè)腕屈肌的起點(diǎn)。,,繼續(xù)向遠(yuǎn)端解剖，注意保護(hù)正中神經(jīng)。松解旋前圓肌的起點(diǎn)，用手術(shù)

6、刀或鋒利的骨膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起點(diǎn)。然后松解旋前圓肌的遠(yuǎn)側(cè)起點(diǎn)、掌長肌和橈側(cè)腕屈肌的起點(diǎn)。之后，游離指淺屈肌的起點(diǎn)，暴露肘關(guān)節(jié)囊。松解尺側(cè)腕屈肌的遠(yuǎn)側(cè)起點(diǎn)，勿損傷尺神經(jīng)。顯露骨間膜，反復(fù)屈伸手 指，以幫助確定起點(diǎn)的哪些部位需做進(jìn)一步分離。,,完全纖維化的肌肉條索需徹底切除，切勿損傷骨間動(dòng)、靜脈和神經(jīng)。肌肉營養(yǎng)血管絕大部分自肌肉上、 中段交界處進(jìn)人肌肉，勿須逐個(gè)解剖血管分支，只需找到肌肉的起點(diǎn)即可。松解肌肉起點(diǎn)之后，其中尺側(cè)腕屈

7、肌需分離至腕關(guān)節(jié)平面，將該肌肉向遠(yuǎn)側(cè)移位3cm。把尺神經(jīng)前移至內(nèi)上髁前面。少數(shù)情況下需在腕部做1 ～2 根肌腱延長，常見的是中指或環(huán)指的指深屈肌腱。,,縫合切口前，放松止血帶，紗布?jí)浩燃∪? ～5 分鐘止血，活動(dòng)性出血?jiǎng)t用電刀止血，并注意勿損傷神經(jīng)。將止血帶再次充氣，縫合皮膚。 手術(shù)后松開止血帶，觀察手指顏色是否恢復(fù)正常。 大紗布?jí)|包繞上肢，用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，手指完全伸直，并使前臂位于輕度旋后位。 術(shù)后處理：石膏托固

8、定4 周，在以后的幾個(gè)月中，夜間仍須用夾板固定上肢。去除石膏后即開始 手指的主動(dòng)屈伸功能鍛煉。,,(二)重度缺血性肌攣縮的壞死肌肉切除及正中 神經(jīng)、尺神經(jīng)松解術(shù) 手術(shù)方法：在前臂掌側(cè)做切口 ,切除淺、深屈肌群中無血運(yùn)的肌肉，保留所有可能存活或認(rèn)為有活力的肌肉。松解正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，松解肌肉的起點(diǎn)以糾正屈腕和屈指畸形，此時(shí)至少要恢復(fù)手的功能位。,,在二期處理時(shí)，任何存活的伸肌都可移位修復(fù)屈指肌肉，但必須至少保留一塊伸腕的肌肉。另外，屈、伸