缺血性 j 波

1、缺血性缺血性J波作者：郭繼鴻20096416:24:17點擊：次發(fā)表評論文字大?。捍笾行∥恼绿枺篧029994關鍵詞：J波綜合征心絞痛冠脈痙攣自1938年Tomashewski首次發(fā)現(xiàn)并報告低溫性J波至今已經(jīng)70年了，目前已發(fā)現(xiàn)十多種明確的病因可引起J波。1994年Bjerregarrd[1]和日本的Aizawa分別報告心電圖伴有J波者可發(fā)生特發(fā)性室顫后，J波開始受到臨床的高度重視。隨后，有價值的研究結果相繼面世：證實伴有J波者的特發(fā)性

2、室顫系2相折返機制引起[2]；證實Brugada綜合征心電圖的類右束支阻滯的r′波就是J波，并與患者猝死的發(fā)生相關[3]。近年來，又提出缺血性J波的概念[45]，并立即受到臨床的高度重視，本文介紹缺血性J波。1缺血性缺血性J波的定義波的定義冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變。2缺

3、血性缺血性J波的臨床類型波的臨床類型已經(jīng)證實伴有急性心肌缺血的多種臨床情況可引起缺血性J波。2.12.1變異型心絞痛時的缺血性變異型心絞痛時的缺血性J波目前較多的資料證實，冠狀動脈痙攣變異型心絞痛發(fā)作時，心電圖可出現(xiàn)缺血性J波。變異型心絞痛是在神經(jīng)體液因素的作用下，大的冠狀動脈強烈地收縮或痙攣，引發(fā)冠脈功能性“閉合”，進而引起嚴重的透壁性心肌缺血?？梢哉J為變異型心絞痛實際是一次流產(chǎn)的“急性心肌梗死”，變異型心絞痛的診斷在某種意義上屬于回

4、顧性診斷。2.1.1冠脈痙攣發(fā)生時的特點⑴多數(shù)發(fā)生痙攣的冠脈已存在器質性病變，即已有不同程度的固定性狹窄，少數(shù)痙攣發(fā)生在正常冠脈。⑵冠脈痙攣分為閉塞性和非閉塞性兩種。閉塞性冠脈痙攣引起透壁性心肌缺血伴ST段抬高，ST段抬高的程度與冠脈狹窄的程度平行；非閉塞性冠脈痙攣引起心內膜下心肌缺血伴ST段下移。⑶冠脈痙攣多數(shù)發(fā)生在一支冠脈的主支，也可發(fā)生在分支，此外還可能單支冠脈多個階段同時痙攣，而多支冠脈同時痙攣的情況較少發(fā)生。⑷冠脈痙攣的發(fā)生率

5、從高到低依次為：前降支、右冠脈、回旋支、對角支和后降支。但無器質性病變的冠脈痙攣，以右冠脈最多見，其次為前降支。⑸冠脈痙攣常伴心電圖ST段的抬高，一般認為ST段抬高的導聯(lián)與冠脈供血部位的相應導聯(lián)對應。當ST段實際抬高的導聯(lián)數(shù)低于常規(guī)出現(xiàn)ST段抬高的導聯(lián)數(shù)目時可能是冠脈分支痙攣的結果。⑹冠脈痙攣的發(fā)作過程中，心電圖改變的初期ST段逐漸升高，隨后抬高的ST段逐漸下降。一般情況下，ST段逐漸抬高的階段為缺血期，ST段逐漸下降的階段為再灌注期。

6、2.1.2冠脈痙攣引起變異型心絞痛時的心電圖改變⑴ST段：發(fā)作時ST段暫時性抬高，伴對應導聯(lián)的ST段下移；緩解時ST段迅速恢復正常。⑵T波：常在ST段明顯抬高前出現(xiàn)T波幅度的增加，有時發(fā)作較輕者僅有T波高尖。⑶QRS波：發(fā)作時R波幅度相應增高或時限增寬，S波的幅度變小。圖3是三導聯(lián)（Ⅱ、V1、V5）同步記錄的動態(tài)心電圖。圖3A可以看成是對照圖，記錄時間19:12:07，B圖中Ⅱ、V6導聯(lián)的ST段已有明顯的弓背向下的抬高，抬高幅度0.7～

7、0.8mV，B圖記錄時間為19:13:08，與A圖僅差1min，但與A圖相比，除STT改變外，圖B中V5導聯(lián)出現(xiàn)明顯的J波（箭頭指示），在Ⅱ導聯(lián)也一樣。因此，冠脈痙攣發(fā)生后，STT改變的同時出現(xiàn)了缺血性J波。本例說明，缺血性J波在嚴重缺血后很快就可能出現(xiàn)。圖4、圖5還提示缺血性J波可能是心臟電功能極不穩(wěn)定的敏感指標，圖5與圖3記錄時間相差不到3min，但患者已發(fā)生了室顫及阿斯綜合征。我們繼續(xù)分析圖4和圖5，兩圖是圖3的后續(xù)記錄。圖4與圖

8、5相差1min，圖4A中，ST段繼續(xù)抬高，并形成單向曲線或稱墓碑樣改變，但在V5導聯(lián)依然能看到明顯的J波。圖4B與圖4A是連續(xù)記錄，但在圖4B中，ST段開始下降，同時出現(xiàn)了室性早搏（第2個QRS波），隨后發(fā)生了多形性室速，心率達150～160bpm。應當注意Ⅱ、V5導聯(lián)的圖形，此圖中J波依然存在，而且不同心動周期中J波的形態(tài)和持續(xù)時間存在逐搏的變化，直到室速發(fā)生。本圖提示J波是心電極不穩(wěn)定的標志性表現(xiàn)，而J波的不穩(wěn)定則更是心臟電功能極不

9、穩(wěn)定的敏感標志。圖5于19:15:55時記錄，距圖3僅差2min，距圖4僅差1min。圖5A中已發(fā)生室顫伴阿斯綜合征；圖5B中，室顫自行終止，出現(xiàn)緩慢的竇律，缺血性J波和STT的改變同時消失。2.22.2冠脈造影與冠脈造影與PCIPCI術中的缺血性術中的缺血性J波近年來，冠脈造影日趨普及，病例數(shù)呈指數(shù)樣遞增，同時PCI（經(jīng)皮冠脈成形術）的介入治療也與冠造病例呈平行的同步增長。冠脈造影與PCI術的廣泛開展使臨床醫(yī)生對冠脈病變的認識，對冠心