骨科電子病歷首次病程

1、首次病程記錄2009－10－199：40患者，男，33歲，因“腰痛1周”于2009年10月19日由門診以“腰椎間盤突出癥”診斷收入院。（一）、病例特點(diǎn)：1、中年男性，無明顯外傷病史。2、患者于1周前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部肌肉疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，曾到市一人民醫(yī)院求診，予腰部MR后診斷為“腰椎間盤突出癥”，予理療治療（具體不詳）后，癥狀未明顯緩解。故今天來我院門診求診，患者為求系統(tǒng)治療，遂由門診擬“腰椎間盤突出癥”收入院治療。入院癥見：神清，

2、步行入院，訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，無雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，無頭痛、頭暈，納眠可，二便調(diào)。否認(rèn)食物、藥物過敏病史。3、入院體格檢查：T36.5゜CP80次分R20次分BP12590mmHg患者神志清楚，步行入院，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，形體正常，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官正常。咽無充血，扁桃體無腫大，無膿點(diǎn)。頸軟，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性羅音。心

3、界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹隆，平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無叩痛，左腎區(qū)輕叩擊痛。脊柱四肢見?？茩z查，舌淡，苔薄白，脈弦。4、?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰3－5棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無壓痛，無反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾

4、端血運(yùn)正常。5、輔助檢查：20091014我市一人民醫(yī)院腰部MR：腰椎CT示：1、腰34及腰45椎間盤向四周膨出。2、腰5骶1椎間盤向后突出。（二）、診斷與鑒別診斷：1、入院診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷:1、腰椎間盤突出癥2、慢性腰肌勞損中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病診斷為“腰椎間盤突出癥”，乃痰瘀阻絡(luò)證，平素過勞，腰肌勞損，勞損筋骨，氣血受損，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，手足太陽膀胱經(jīng)不通，不通則痛，故訴腰部疼痛，以左側(cè)腰

5、痛為甚，舌淡，苔薄白，脈弦亦是痰瘀阻絡(luò)之證。本病病位在腰部，乃標(biāo)實(shí)證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、中年男性，因“腰痛1周”入院。2、入院癥見：神清，步行入院，訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，無雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重3、?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰3－5棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無壓痛，無反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反

6、射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。左腎區(qū)輕叩擊痛。鑒別診斷：腰肌稍緊張，腰3－5棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無壓痛，無反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽性，屈髖屈膝試驗(yàn)弱陽性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。輔助檢查示：血常規(guī)、肝功、腎功、尿分析、血脂、大便常規(guī)、風(fēng)濕4項(xiàng)、血糖、尿酸、均基本

7、正常。廖鈺副主任醫(yī)師查房后指示：①、根據(jù)病史、癥狀、體征、頸、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT等，診斷明確，中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷:1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損.。②、同意目前治療，西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。③、繼理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。

8、腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。④、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。⑤、囑病人多臥硬板床休息，減少下地行走，減少負(fù)重彎腰活動(dòng)，避免腰部受寒。多作腰部功能鍛煉。住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：200910269：00易詠希主治醫(yī)師查房患者神清，訴腰部輕微疼痛，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。

9、?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌稍緊張，腰各椎體棘突旁、棘間無壓痛，雙側(cè)梨狀肌無壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無壓痛，無反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽性，屈髖屈膝試驗(yàn)陰性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。易詠希主治醫(yī)師查房后指示：①、目前治療得當(dāng)，治療效果明顯，故所有口服用藥。②、理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎

10、俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。③、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：200910289：00廖鈺副主任醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部輕微疼痛，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。查體同前，廖鈺副主任醫(yī)師查房示：患者目