周圍神經(jīng)副本

1、南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 臨 床 學(xué) 院,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,何 斌,周圍神經(jīng)損傷,學(xué)習(xí)目標,掌握周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)和診斷熟悉周圍神經(jīng)的解剖及損傷治療了解周圍神經(jīng)損傷的病因及分類,概述,1.

2、控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動，使人體成為一個有機的整體。2.維持機體與外環(huán)境間的統(tǒng)一。3.人類神經(jīng)系統(tǒng)不僅適應(yīng)環(huán)境，還能主觀改造世界。,神經(jīng)系統(tǒng)的功能:,端腦 小腦 腦 間腦 中腦 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦干 腦橋

3、 延髓 脊髓 腦神經(jīng)（12對） 周圍神經(jīng)系統(tǒng) 脊神經(jīng)（31對） 內(nèi)臟神經(jīng)周圍部：

4、 傳入部分 傳出部分 （植物神經(jīng)系統(tǒng)）,端腦,,脊髓,,頸叢,,臂叢,,腰、骶叢,,,,胸神經(jīng),,,,,,,,,,,一、神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分,,小腦,,腦神經(jīng),5,C1～C4前支,皮支： ——胸鎖乳突肌后緣中點,二、頸叢,(一)頸叢的組成和位置：,(二)頸叢的分支：

5、,1.枕小神經(jīng) (C2)2.耳大神經(jīng) (C2，C3)3.頸橫神經(jīng) (C2，C3)4.鎖骨上神經(jīng) (C3，C4),,耳大神經(jīng),,枕小神經(jīng),,頸橫神經(jīng),,鎖骨上神經(jīng),6,5.膈神經(jīng) (C3～C5),肌支： 支配頸部深層肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈,頸襻,耳大神經(jīng),頸橫神經(jīng),枕小神經(jīng),鎖骨上神經(jīng),膈神經(jīng),C1的前支,C2的前支,C3的前支,C4的前支,,,,,,,,,,膈神經(jīng),,,7,C5～C8，T1前支 斜角肌間隙,二、臂叢,

6、(一)臂叢的組成和位置：,(二)臂叢的分支,,,1. 胸長神經(jīng) (C5～C7) 前鋸肌 ［翼狀肩］2. 胸背神經(jīng) (C6～C8) 背闊肌3. 腋神經(jīng) (C5～C6) 4. 肌皮神經(jīng) (C5～C7),,肌皮神經(jīng),,腋神經(jīng),,胸長神經(jīng),,胸背神經(jīng),8,上干,中干,內(nèi)側(cè)束,下干,后束,外側(cè)束,C5的前支,C6的前支,C7的前支,C8的前支,T1的前支部分,,,,,,,,,,,,肌皮

7、神經(jīng),腋神經(jīng),正中神經(jīng),尺神經(jīng),橈神經(jīng),,,,,,胸長神經(jīng),,前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),肩胛下神經(jīng),臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),,,,9,5. 正中神經(jīng) (C6～T1) 6. 尺神經(jīng) (C8,T１) 7. 橈神經(jīng) (C5～T１),肌皮神經(jīng),橈神經(jīng),,,尺神經(jīng),,正中神經(jīng),,胸長神經(jīng),肋間臂神經(jīng),,,,正中神經(jīng),10,肩胛背神經(jīng) (C4～C5) 肩胛上神經(jīng) (C5～C6) 肩胛下神經(jīng) (C5～C7)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) (C8,T1) 胸外側(cè)神經(jīng) (C5～C

8、7) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) (C8,T１) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) (C8,T１),肌皮神經(jīng),橈神經(jīng),,,尺神經(jīng),,正中神經(jīng),,胸長神經(jīng),肋間臂神經(jīng),,,,正中神經(jīng),11,,,,肌皮神經(jīng),腋神經(jīng),正中神經(jīng),尺神經(jīng),臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),胸長神經(jīng),胸內(nèi)側(cè)神經(jīng),肋間臂神經(jīng),胸背神經(jīng),,,,,,,,肩胛背神經(jīng),胸外側(cè)神經(jīng),肩胛上神經(jīng),,,,12,,,,橈神經(jīng),腋神經(jīng),正中神經(jīng),尺神經(jīng),臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),胸長神經(jīng),肋間臂神經(jīng),胸背神經(jīng),

9、,,,,,,肩胛背神經(jīng),肩胛上神經(jīng),,,13,尺神經(jīng),正中神經(jīng),前臂外側(cè)皮神經(jīng),肌皮神經(jīng),橈神經(jīng),,,,,,尺神經(jīng),,,正中神經(jīng),,14,尺神經(jīng),正中神經(jīng),肌皮神經(jīng),橈神經(jīng),,,,,,尺神經(jīng),,正中神經(jīng),,15,橈神經(jīng),,,,,,橈神經(jīng)淺支,尺神經(jīng)手背支,16,尺神經(jīng)深支,正中神經(jīng)返支,正中神經(jīng),,,,,橈神經(jīng)淺支,尺神經(jīng)手背支,指背神經(jīng),尺神經(jīng)淺支,指掌側(cè)總神經(jīng),指掌側(cè)固有神經(jīng),,,,,,17,手部皮膚的神經(jīng)分布,正中神經(jīng),尺神經(jīng),橈

10、神經(jīng),,,,18,L4部分，L5，S1～S5，Co,五、骶 叢,(一)骶叢的組成和位置：,(二)骶叢的分支,1. 臀上神經(jīng) (L4,L5,S1）2. 臀下神經(jīng) (L5,S1,S2) 3. 股后皮神經(jīng) (S1～S3) 4. 陰部神經(jīng) (S2～S4),臀上神經(jīng),臀下神經(jīng),股后皮神經(jīng),陰部神經(jīng),,,,,19,腰骶干,L5的前支,S的前支,L4的前支一部分,,,,坐骨神經(jīng),陰部神經(jīng),,,,20,臀上神經(jīng),臀中肌,臀下神經(jīng),臀大肌,股后皮神

11、經(jīng),臀小肌,,坐骨神經(jīng),陰部神經(jīng),,,,,,,,21,陰部神經(jīng),,會陰神經(jīng),肛神經(jīng),陰莖背神經(jīng),,,,陰蒂背神經(jīng),,,肛神經(jīng),,,22,5. 坐骨神經(jīng) (L4, L5, S1～S3) (1)脛神經(jīng)(L4,L5,S1～S3) 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) 足底外側(cè)神經(jīng),足底內(nèi)側(cè)神經(jīng),足底外側(cè)神經(jīng),,,脛神經(jīng),坐骨神經(jīng),,,23,(2)腓總神經(jīng)(L4, L5, S1, S2) 腓淺神經(jīng)

12、 腓深神經(jīng),腓深神經(jīng),腓淺神經(jīng),,,24,六、皮神經(jīng)分布的節(jié)段性和重疊性特點,周圍神經(jīng)損傷分類,1.神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙(neuropraxia):結(jié)構(gòu)不變,暫時性傳導(dǎo)障礙，可自行恢復(fù)，表現(xiàn)運動障礙無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。2.神經(jīng)軸突中斷(axonotmesis):軸索斷裂，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，神經(jīng)支配區(qū)運動感覺喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，大多數(shù)能自行恢復(fù) 。3.神經(jīng)斷裂(neurotmesis):完全斷裂，神經(jīng)支配區(qū)運動感覺

13、喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，不能自行恢復(fù)，需行手術(shù),周圍神經(jīng)損傷的病因,1.閉合性損傷（1）擠壓傷：小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時間過長，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。（2）牽拉傷：長骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。（3）神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。,2.開放性損傷,（1）撕裂傷：機器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至缺損，傷口污染一般較重。（2）銳器傷：多發(fā)生于手部、腕部和肘部可造成

14、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)或指神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。早期爭取清創(chuàng)并恢復(fù)神經(jīng)。（3）火器傷：彈片或槍彈傷，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴重應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。,Waller變性 神經(jīng)斷裂后軸漿流動阻斷,遠側(cè)軸突 失去營養(yǎng),2-3天斷成顆粒,然后逐步由吞噬細胞帶走,神經(jīng)內(nèi)管有縱向排列的細胞突形成.,神經(jīng)再生,神經(jīng)縫合后,二斷端的雪旺氏細胞增生,連接吻合間隙.6-8天后遠端的軸突開始芽狀增生,每根切斷的纖維發(fā)出細小軸突,同時

15、長入一個雪旺氏細胞管的自生軸突可達10條左右,但通常只有一條纖維繼續(xù)生長,逐漸增粗,其余退變、消失。神經(jīng)生長速度為每天１mm。,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn)與診斷,1 運動功能障礙2 感覺功能障礙3 神經(jīng)營養(yǎng)改變4 神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）5 神經(jīng)電生理檢查,www.themegallery.com,治 療,閉合性損傷首先保守、觀察。如果6周內(nèi)無恢復(fù)，先肌電圖檢查并作為對照

16、。3個月內(nèi)仍不恢復(fù)，復(fù)查肌電圖，如果出現(xiàn)動作電位，說明神經(jīng)有恢復(fù)，可繼續(xù)觀察。如果3個月仍不見臨床上或電生理上有意義的恢復(fù)則需手術(shù)探查。,www.themegallery.com,開放性損傷切割傷 （一期修復(fù)）擠壓傷和撕脫傷 （二期修復(fù)）槍彈傷 （多為高溫和震蕩休克所致，多數(shù)可有不同程度的恢復(fù)，先保守治療，若不恢復(fù)則手術(shù)探查）,www.themegallery.com,手術(shù)治療,神經(jīng)損傷修復(fù)的時機 原則上時間越早越好

17、 一期修復(fù)是指 1周內(nèi)的 修復(fù)，超過1周則為二期修復(fù)，但時間不是絕對的因素，晚期修復(fù)也可獲得一定的效果，不要放棄對晚期患者治療。,,神經(jīng)縫合術(shù) 外膜縫合和束膜縫合 理論上束膜縫合可獲得最大程度的神經(jīng) 對合，但實際上存在難度，如果錯誤對合則效果更差。一般高位損傷可外膜縫合，低位可束膜縫合。,www.themegallery.com,,神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)移位術(shù)神經(jīng)植入術(shù),www.themega

18、llery.com,神經(jīng)修復(fù)的一般原則,1 術(shù)前必須對感覺和運動進行評估2 必須應(yīng)用顯微外科技術(shù)3 在無張力狀態(tài)下進行修復(fù)4 如果在神經(jīng)斷端存在張力，應(yīng)減張?zhí)幚砘蛏窠?jīng)移植5 早期在保護下被動活動患肢，盡量減少粘連6 合理的康復(fù)訓(xùn)練,上肢神經(jīng)損傷,,臨床表現(xiàn),臂叢神經(jīng)完全損傷：上臂、前臂和手肌肉出現(xiàn)全癱。臂叢上部損傷：小圓肌、三角肌、岡上肌、岡上肌和胸大肌鎖骨頭癱瘓。臂叢下部損傷：臨床多見于C8~

19、T1,臂叢神經(jīng)的治療,閉合性牽拉傷，應(yīng)確定損傷部位，定期觀察恢復(fù)情況，3個月無明顯恢復(fù)患者應(yīng)及時進行手術(shù)探查，根據(jù)手術(shù)中的實際情況可行縫合、松解或移植術(shù)。開放性損傷，藥物性損傷及手術(shù)傷，應(yīng)早期進行手術(shù)探查。根性撕脫傷，可考慮進行神經(jīng)移位治療。避免麻痹區(qū)燙傷、凍傷及切割傷，盡早佩戴功能性支架。,40,正中神經(jīng)損傷,橈神經(jīng)損傷垂腕,尺神經(jīng)損傷爪形手,正中神經(jīng)與尺神經(jīng)損傷猿掌,正中神經(jīng)損傷,腕部損傷：拇指對掌障礙和手的橈側(cè)半感覺

20、障礙，肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙在上臂受損時，正中神經(jīng)所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳無力。拇指不能對掌、外展。魚際肌群萎縮，拇指與手掌變平，稱為平手或猿手。,正中神經(jīng)損傷,尺神經(jīng)損傷,尺神經(jīng)功能喪失，其所支配的小魚際肌、骨間肌、拇收肌、拇短屈肌深頭及尺側(cè)兩蚓狀肌麻痹。手部肌肉失去平衡，由于手外在肌的作用，使手產(chǎn)生特殊畸形,即掌指關(guān)節(jié)背屈，指間關(guān)節(jié)掌屈不能主動伸直，形成"爪狀手&qu

21、ot;,尺神經(jīng)損傷,,橈神經(jīng)損傷,肱骨中段骨折損傷：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形 淺支損傷：伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙,,下肢神經(jīng)損傷,,坐骨神經(jīng)損傷脛神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)損傷的病因,（1）骨折脫位，骶髂關(guān)節(jié)（2）臀肌痙攣壓迫及嚴重的臀肌損傷。（3）不當?shù)乃幬镒⑸浼笆中g(shù)誤傷。,（1）運動：完全斷裂時，膝以下的肌肉全部癱瘓。（2）感覺：膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)髁處隱神經(jīng)供給區(qū)外，小腿外側(cè)后

22、側(cè)及足部感覺均消失。（3）營養(yǎng)：足底可以形成較深的潰瘍。,臨床表現(xiàn),治療,神經(jīng)缺損一般很大，一旦受損預(yù)后很差，尤其是高位損傷，應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)暴露充分，廣泛游離神經(jīng)，才能盡早的減少縫合處的張力。術(shù)后固定6~8周。,脛神經(jīng)損傷,小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時損傷，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻、足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、足跟外側(cè)和足底感覺障礙觀察2-3個月，無