峽部裂型腰椎滑脫癥的手術(shù)治療椎弓根釘提吊復(fù)位vs椎間

1、峽部裂型腰椎滑脫癥的手術(shù)治療：椎弓根釘提吊復(fù)位 vs 椎間撐開(kāi)復(fù)位,趙 杰,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,歷史,1782比利時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師Herbiniaux L5S1滑脫癥1854Killian創(chuàng)造了“spondylolisthesis”一詞希臘語(yǔ) spondyl[vertebra] + olisthesis [to slip]1855峽部缺陷是滑脫的前提1888Neugebauer延伸了含義26例滑脫病例

2、+17具尸體研究峽部延長(zhǎng)或骨折造成滑脫,腰椎滑脫癥Wiltse分型,發(fā)育不良性L5椎弓或上位骶骨畸形峽部型：峽部損傷峽部裂：疲勞骨折峽部完整但延長(zhǎng)急性骨折退變性創(chuàng)傷性峽部以外部位的骨折病理性全身性或局部骨病變,峽部型,流行病學(xué)北美成年人峽部裂占 6%產(chǎn)生滑脫 50-75%L5S1最常見(jiàn),有腰痛的運(yùn)動(dòng)員4243590例峽部裂(13.9%)其中280例滑脫(47.4%)Rossi 和意大利奧委會(huì)數(shù)據(jù),

3、自然病程,18例L5S1滑脫癥滑脫進(jìn)展從30歲開(kāi)始與同節(jié)段的椎間盤(pán)退變吻合同節(jié)段的退變可以保持無(wú)癥狀20-30年最后均出現(xiàn)腰痛和腿痛,,Floman Y: Progression of lumbosacral isthmic spondylolisthesis in adults.Spine 2000, 25:342–347.,自然病程,一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)45年的研究單側(cè)峽部裂并不會(huì)引起滑脫或功能障礙雙側(cè)峽部裂者的臨床病程與普通人群

4、相似峽部裂或滑脫隨著時(shí)間逐漸進(jìn)展僅有一小部分雙側(cè)峽部裂者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀,The Natural History of Spondylolysis and Spondylolisthesis：45-Year Follow-up Evaluation Spine 2003, 28:1027–1035.,滑脫的解剖學(xué)因素,峽部裂L5S1滑脫者骶骨后凸畸形增大，與下列因素相關(guān)滑脫百分比增大骶骨水平角Neuman’s分類腰椎前凸腰

5、椎指數(shù)重癥滑脫L5S1后部結(jié)構(gòu)的發(fā)育性缺損,臨床表現(xiàn),腰、腿痛軸性背痛腰肌勞損前凸過(guò)大矢狀面失平衡牽涉痛馬尾神經(jīng)壓迫少見(jiàn)滑脫一般不造成椎管或椎間孔狹窄,體檢棘突間臺(tái)階感軀干短縮腰椎前凸增大腰部活動(dòng)受限后伸受限、腘繩肌緊張,影像學(xué)檢查,CTCTM內(nèi)固定太多冠狀面顯著畸形心臟起搏器MRI椎間盤(pán)椎管狹窄ECT有助于鑒別椎弓根峽部急慢性損傷,保守治療,休息行為學(xué)改變藥物NSAISDs鎮(zhèn)痛麻醉

6、藥物肌松藥屈曲運(yùn)動(dòng)為主的腰背肌鍛煉封閉改善腿痛對(duì)軸性背痛無(wú)效支具I-II度75%,一線治療約2/3的患者有效,手術(shù)治療,尚無(wú)指導(dǎo)性原則指征6個(gè)月保守治療無(wú)效仍有腰腿痛有間歇性跛行運(yùn)動(dòng)員或青少年大于III度的滑脫、漸進(jìn)性畸形馬尾綜合征,手術(shù)原則,減壓矯正畸形、恢復(fù)力線固定融合,減壓,Gill首次提出 1955減壓范圍松弛的后方結(jié)構(gòu)增生的纖維組織部分關(guān)節(jié)突切除致壓物的去除神經(jīng)根管壓迫的松解

7、單純減壓適應(yīng)證老年患者、前方有穩(wěn)定的骨贅形成、僅有放射痛療效不佳27%滑脫進(jìn)展椎間盤(pán)加速退變禁忌證嚴(yán)重滑脫、不穩(wěn)以背痛為主,復(fù)位,優(yōu)點(diǎn)改善融合的力學(xué)環(huán)境減少融合節(jié)段糾正力線矯正畸形缺點(diǎn)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)?,復(fù)位方法,被動(dòng)麻醉下肌松作用體位術(shù)中減壓與椎間盤(pán)切除時(shí)的松解主動(dòng)撐開(kāi)復(fù)位提拉復(fù)位復(fù)位與否與力線改善有關(guān)但不一定能改善療效,撐開(kāi)復(fù)位VS 提拉復(fù)位,固定,薈萃分析 2005采用內(nèi)固定融合率

8、 90% versus 77%臨床成功率 85% versus 64%椎弓根釘位置不正確是神經(jīng)損傷主要原因,Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthe

9、sis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40.,后路融合,后路融合,20,復(fù)位丟失,長(zhǎng)節(jié)段融合,M，42ys,,,女性，63歲，L5滑脫,此例患者在植入椎弓根螺釘之前先撐開(kāi)復(fù)位L5-S1間隙是因?yàn)椋篖5滑脫較嚴(yán)重，為II度L5椎弓根較細(xì)小因此為提高植入椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性，先撐開(kāi)復(fù)位L5-SI間隙，抬起L5椎弓根,左上為10#撐開(kāi)器，部分恢復(fù)L5-S1序列右下為12#撐開(kāi)

10、器，L5-S1序列恢復(fù)滿意,12#撐開(kāi)器放置于L5-S1間隙左側(cè)處理右側(cè)椎板、下關(guān)節(jié)突和黃韌帶放置右側(cè)釘棒,右側(cè)釘棒放置透視正側(cè)位,雙側(cè)釘棒和椎間融合器，正位,雙側(cè)釘棒和椎間融合器，側(cè)位,Jaslow I. Intercorporal bone graft in spinal fusion. Surg Gyn Obstet 1946;82:215–22,autogenous spinous process insert-and-

11、rotate,,case 4,融合,1943 Meyerding自體骨后方椎板和棘突融合1953 Watkins 單側(cè)橫突間融合隨后雙側(cè)橫突間融合，現(xiàn)代PLF后側(cè)融合 薈萃分析 2005融合率 83%臨床成功率 75%,Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach

12、 and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2005;18(suppl):S30-S40.,椎間融合,椎間隙撐開(kāi)有利于矯正畸形提高融合率,融合,前后路聯(lián)合融合后路減壓固定、后方融合椎間融合：ALIF、PLIF、PLF薈萃分析 2005融合率 P PLF （83%） > ALIF （74%） 療效A

13、LIF （90%）>前后聯(lián)合（86%）> PLF （75%）,Kwon BK, Hilibrand AS, Malloy K, et al:A critical analysis of the literature regarding surgical approach and outcome for adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tec