smile手術(shù)并發(fā)癥

1、SMILE手術(shù)并發(fā)癥,張哲豪,SMILE：飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù),LASIK：準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù),FLEx：飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù),FS-LASIK：飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù),PRK：準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù),RK：放射狀角膜切開(kāi)術(shù),LASEK：準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（化學(xué)法）,各種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)？,角膜屈光手術(shù)主要有三大類：表面切削（主要代表是LASEK、PRK、全激光手術(shù)）、板層切削（主要代表是LA

2、SIK手術(shù)）及小切口飛秒激光透鏡取出手術(shù)（SMILE）。一、表面切削的優(yōu)點(diǎn)是不制作角膜瓣，價(jià)格便宜，但是缺點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)慢，舒適度差，而且發(fā)生haze（角膜霧狀混濁）的可能性相對(duì)其他手術(shù)較大。二、板層切削LASIK手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)快，可個(gè)性化切削，但是缺點(diǎn)是需要制作一個(gè)角膜瓣（就是需要把角膜掀開(kāi)，以后受到外傷有發(fā)生角膜瓣移位的風(fēng)險(xiǎn)）。三、SMILE手術(shù)是應(yīng)用飛秒激光在角膜基質(zhì)層制作一個(gè)透鏡，然后在邊緣制作一個(gè)2-3毫米的小

3、切口，把角膜透鏡取出，從而完成角膜曲率的改變。缺點(diǎn)是手術(shù)難度大，并發(fā)癥較多，費(fèi)用較貴。手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是不需要制作角膜瓣，而且術(shù)后恢復(fù)快。兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：“無(wú)瓣”！“恢復(fù)快”！合二為一！,SMILE手術(shù)并發(fā)癥,一、術(shù)中并發(fā)癥,1. 角膜帽緣撕裂或切口處角膜上皮破損可因角膜帽厚度過(guò)薄、角膜切口過(guò)小、患者眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)或器械操作不細(xì)致等原因造成。處理方法：（1）輕度的切口邊緣撕裂：將其平整對(duì)合，不需要特殊處理，較明顯者需將裂開(kāi)處嚴(yán)密閉合，避免術(shù)后

4、角膜上皮植入。必要時(shí)術(shù)畢佩戴繃帶式角膜接觸鏡。（2）若發(fā)生角膜上皮破損，術(shù)畢將上皮平復(fù)，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。,2. 角膜基質(zhì)透鏡分離困難可能由于激光能量異常、出現(xiàn)黑區(qū)或角膜組織結(jié)構(gòu)異常等原因，造成角膜帽下方（透鏡上表面）或透鏡下表面分離困難。處理方法：（1）調(diào)整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離。（2）使用特殊的分離器械，小心分離。（3）若預(yù)計(jì)分離困難，且無(wú)法找到正常組織結(jié)構(gòu)時(shí)，建議暫時(shí)放棄手術(shù)。,3.

5、負(fù)壓脫失由于角膜表面液體過(guò)多、患者固視不良或眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)、結(jié)膜嵌入負(fù)壓錐鏡與角膜間隙等原因，造成在飛秒激光掃描過(guò)程中負(fù)壓脫失，使激光掃描自行終止。處理方法：（1）激光進(jìn)行微透鏡底部（下表面）切割進(jìn)程10%且接近中軸區(qū)時(shí)負(fù)壓丟失，建議暫時(shí)終止SMILE，改為FS-LASIK或擇期行SMILE。（3）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程，在側(cè)切透鏡時(shí)負(fù)壓丟失，可以從側(cè)切重新開(kāi)始繼續(xù)激光掃描（注意對(duì)位）或可將透鏡側(cè)切直徑縮小0.2~0.4 mm。（

6、4）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程且側(cè)切完成，在角膜帽掃描時(shí)負(fù)壓脫失，可不改變?cè)贾委焻?shù)，重新制作帽，但此時(shí)一定要注意中心對(duì)位。（5）當(dāng)掃描周切口時(shí)負(fù)壓丟失，可不改變?cè)贾委焻?shù)，重新掃描周切口或機(jī)械切開(kāi)。注意重新吸引時(shí)盡量與原中心對(duì)位。,4.角膜基質(zhì)透鏡撕裂或組織殘留由于激光能量異常、透鏡過(guò)薄或手術(shù)操作不規(guī)范等原因，導(dǎo)致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。處理方法：若出現(xiàn)組織殘留，原則上應(yīng)全部取出，尤其在光學(xué)矯正區(qū)域。但若僅是在邊緣部位殘留

7、極小條帶狀組織（如長(zhǎng)度在1～2 mm內(nèi)，寬度在1 mm內(nèi)），且在光學(xué)區(qū)外，可以觀察。,5.角膜基質(zhì)透鏡偏中心當(dāng)患者存在較大的kappa角、患者注視不良或?qū)ξ徊涣紩r(shí)可發(fā)生角膜基質(zhì)透鏡偏中心。處理方法：（1）若出現(xiàn)偏心對(duì)位，在激光掃描開(kāi)始前，可以解除負(fù)壓，重新對(duì)位。（2）若激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)程<10%，可暫停激光掃描，重新對(duì)位。重新對(duì)位掃描容易出現(xiàn)周邊掃描錯(cuò)層而致透鏡分離和取出不完整和破損，應(yīng)引起注意。（3）若已完成

8、大部分切割，但發(fā)現(xiàn)偏心明顯，應(yīng)立即終止手術(shù)，不宜分離透鏡，根據(jù)情況進(jìn)行下一步處理。（4）已形成的較明顯偏心通過(guò)手術(shù)進(jìn)行修正，如角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)或波前像差引導(dǎo)的手術(shù)。（5）對(duì)于kappa角較大的患者，需慎重。手術(shù)的中心對(duì)位建議參考角膜頂點(diǎn)。,6.角膜帽下異物因結(jié)膜囊沖洗不干凈、沖洗時(shí)將異物帶入或由于過(guò)多的器械操作，導(dǎo)致顆粒狀金屬異物殘留。處理方法：使用乳酸鈉林格液從切口處進(jìn)入囊袋內(nèi)沖洗，沖洗完畢后注意切口的復(fù)位。,7.尋找角

9、膜基質(zhì)透鏡困難可由于角膜透鏡過(guò)薄、手術(shù)操作不熟練和不規(guī)范或異常分離等原因造成。處理方法：（1）利用相對(duì)尖端的SMILE分離鉤仔細(xì)尋找微透鏡的邊緣。（2）放大手術(shù)顯微鏡倍數(shù)或打開(kāi)附置的裂隙燈顯微鏡，確認(rèn)透鏡的位置。（3）應(yīng)用前節(jié)OCT測(cè)量角膜的厚度并觀察手術(shù)掃描痕跡，確認(rèn)微透鏡的位置。（4）若仍無(wú)法找到透鏡，可暫閉合切口，將已分離的組織平整復(fù)位，數(shù)月后行表層手術(shù)或FS-LASIK等其他方式手術(shù)。,8.角膜帽穿孔或劃開(kāi)在分離

10、透鏡（尤其在分離透鏡上表面）時(shí)，由于患者的眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)、操作不慎或力度過(guò)大，也可因角膜帽過(guò)薄和透鏡分離困難等因素，導(dǎo)致器械刺透角膜帽。處理方法：盡量使破損部位角膜嚴(yán)密對(duì)位，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。,9.非切口處角膜上皮缺損可由于術(shù)中使用表面麻醉劑或患者自身角膜上皮健康狀況不良，如角膜基底膜營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致術(shù)后立即出現(xiàn)角膜上皮片狀缺損或剝脫。處理方法：輕者可不予處理。片狀缺損者亦可佩戴繃帶式角膜接觸鏡或加壓包扎，

11、輔以促進(jìn)上皮愈合類藥物。,10.不透明氣泡（OBL）產(chǎn)生不透明氣泡通常產(chǎn)生于角膜層間，其產(chǎn)生與飛秒激光致破裂機(jī)制相關(guān)，水蒸氣和CO2聚集于板層間隙，也可深達(dá)后部角膜基質(zhì)層。發(fā)生于SMILE術(shù)中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，程度較輕，經(jīng)分離透鏡前表面后基本消失，一般不影響手術(shù)的正常進(jìn)行。但是，出現(xiàn)在微透鏡側(cè)切部位的不透明氣泡有時(shí)會(huì)使透鏡組織分離過(guò)程稍顯困難，需仔細(xì)輕柔操作。處理方法：在分離透鏡時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心；不要使用過(guò)于銳利的

12、器械，也不應(yīng)過(guò)力分離，避免造成錯(cuò)層分離；減少操作，以免過(guò)多騷擾組織影響術(shù)后恢復(fù)；透鏡邊緣出現(xiàn)不透明氣泡時(shí)，應(yīng)小心操作，避免組織殘留。,11.角膜基質(zhì)內(nèi)掃描區(qū)出現(xiàn)黑區(qū)在激光掃描時(shí)，角膜基質(zhì)可出現(xiàn)與掃描區(qū)域顏色不同的暗區(qū)，形同黑斑，也稱為黑區(qū)，為激光無(wú)法掃描到的區(qū)域。常見(jiàn)原因?yàn)檠鄄€瞼板腺分泌物或結(jié)膜囊內(nèi)異物附著于角膜或接觸鏡表面，或激光輸出異常等。處理方法：（1）一旦發(fā)現(xiàn)較大面積黑區(qū)出現(xiàn)，建議將負(fù)壓停止，中斷激光掃描，尋找可能的原因

13、并予以排除。（2）掃描區(qū)黑區(qū)的出現(xiàn)會(huì)使透鏡的分離難度增加，因此分離透鏡一定要仔細(xì)、小心，過(guò)力的分離可能會(huì)使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不規(guī)則愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可造成透鏡撕裂。（3）若已形成較大面積黑區(qū)，建議暫停手術(shù)，尋找原因后擇期手術(shù)。,二、術(shù)后并發(fā)癥,1.彌漫性板層角膜炎(DLK)SMILE術(shù)后發(fā)生的彌漫性板層角膜炎，臨床多表現(xiàn)為非炎癥反應(yīng)性非感染性彌漫性角膜帽下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)生時(shí)間為手術(shù)后24 h，表現(xiàn)為細(xì)小

14、的白色顆粒樣混濁?？赡芘c早期的飛秒激光儀器設(shè)備能量較高、手術(shù)操作及個(gè)體因素等有關(guān)。處理方法：（1）糖皮質(zhì)激素滴眼液局部點(diǎn)眼。（2）若無(wú)消退跡象，必要時(shí)可從切口處使用低濃度糖皮質(zhì)激素平衡液進(jìn)行沖洗。（3）密切追蹤隨訪，根據(jù)病情變化及時(shí)更改治療方案。（4）注意與點(diǎn)狀角膜病變或感染性角膜炎等疾病鑒別。,2.薄紗或薄霧狀視物不清、眩光等視覺(jué)不良現(xiàn)象在術(shù)后早期，少數(shù)患者可能出現(xiàn)薄紗或薄霧狀視物不清，其與角膜早期反應(yīng)、水腫有關(guān)，隨著

15、時(shí)間推移可逐漸消失。發(fā)生眩光的患者，主訴多為在暗的背景下，點(diǎn)光源周圍出現(xiàn)光圈或光暈等。術(shù)后早期角膜輕度水腫和高階像差增加可能是其主要原因，隨著時(shí)間推移、角膜傷口修復(fù)及主觀適應(yīng)與補(bǔ)償增強(qiáng)等，多可減輕或消退。個(gè)別患者與瞳孔直徑較大、個(gè)體敏感性強(qiáng)等因素有關(guān)。,3.角膜基質(zhì)層間霧狀混濁（haze）由于SMILE角膜帽的位置多設(shè)定在角膜深度110～120 μm，接近前彈力層下角膜前基質(zhì)層，故術(shù)后愈合時(shí)角膜基質(zhì)層間可能會(huì)出現(xiàn)霧狀混濁。此類混濁不

16、同于表層切削術(shù)后的角膜上皮下混濁，多程度較輕，且較快消失。處理方法：（1）局部適當(dāng)點(diǎn)用較低濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液。（2）注意隨訪觀察，隨著時(shí)間的推移，角膜基質(zhì)層間霧狀混濁會(huì)逐漸消退。延伸：haze分級(jí)： 0級(jí):用裂隙燈顯微鏡檢查、角膜完全透明； 0.5級(jí):在裂隙燈顯微鏡下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀混濁； 1級(jí):在裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁、但不影響觀察虹膜紋理； 2級(jí):角膜混濁輕度影響觀察虹

17、膜紋理； 3級(jí):角膜明顯混濁、中度影響觀察虹膜紋理； 4級(jí):角膜嚴(yán)重混濁、不能窺見(jiàn)虹膜。,4.感染SMILE僅在角膜邊緣做1個(gè)小切口，由于不掀開(kāi)角膜瓣，較少暴露角膜內(nèi)部組織，因此細(xì)菌等致病微生物感染的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。但是當(dāng)微透鏡取出后在角膜基質(zhì)中產(chǎn)生囊袋，若發(fā)生手術(shù)相關(guān)的感染，會(huì)因其部位相對(duì)閉合，可能會(huì)使得感染很難控制，因此圍手術(shù)期必須局部預(yù)防性使用抗生素滴眼液。同時(shí)，術(shù)中手術(shù)器械的嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作等，也應(yīng)比傳統(tǒng)角膜

18、板層手術(shù)要求更加嚴(yán)格。,5.屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯SMILE術(shù)后較少出現(xiàn)屈光度數(shù)欠矯或回退現(xiàn)象，但仍然有少數(shù)屈光度數(shù)較高的患者、術(shù)前屈光狀態(tài)不穩(wěn)定的患者及特殊個(gè)體可能術(shù)后會(huì)出現(xiàn)屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯。處理方法：（1）密切隨訪屈光度數(shù)的變化，在其完全穩(wěn)定的情況下，可以考慮進(jìn)行加強(qiáng)手術(shù)。（2）可選擇表層手術(shù)。（3）應(yīng)用Circle軟件在原角膜帽平面制作角膜瓣并將其掀開(kāi)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光的加強(qiáng)手術(shù)。,6.視力恢復(fù)延遲

19、由于患者個(gè)體差異、手術(shù)操作或激光性能穩(wěn)定性等原因，誘發(fā)術(shù)后早期角膜水腫等愈合反應(yīng)，引起術(shù)后早期視力恢復(fù)延遲。處理方法：（1）SMILE因手術(shù)的特點(diǎn)，在術(shù)后早期可能會(huì)出現(xiàn)視力恢復(fù)延遲，但多隨時(shí)間延長(zhǎng)和組織水腫逐漸消退，視力得到逐步恢復(fù)。可囑患者耐心等待，一般在術(shù)后1周至數(shù)月恢復(fù)至最佳矯正視力。（2）根據(jù)病因?qū)ΠY處理，如出現(xiàn)角膜水腫等，必要時(shí)可適當(dāng)輔以糖皮質(zhì)激素滴眼液或非甾體類抗炎滴眼液等。,7.小切口處上皮島或上皮植入可能由

20、于切口邊緣的上皮細(xì)胞活化、增殖所致。處理方法：隨診觀察，必要時(shí)給予藥物或手術(shù)干預(yù)。,8.角膜板層層間微皺褶部分患者在角膜透鏡取出后，在前彈力層下淺層基質(zhì)處出現(xiàn)微皺褶，多見(jiàn)于中、高度近視眼患者。OCT檢查可見(jiàn)前彈力層高反光帶呈起伏波狀。處理方法：（1）若皺褶未對(duì)角膜的光學(xué)特性產(chǎn)生明顯影響，且無(wú)視覺(jué)癥狀者，可不予干預(yù)。（2）若造成淚膜和角膜前部光學(xué)面破裂時(shí)，可使用人工淚液，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)局部糖皮質(zhì)激素滴眼液的使用時(shí)間或給予手

21、術(shù)干預(yù)。,9.干眼（Dry Eye）較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后早期，且恢復(fù)相對(duì)較快（多為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）。由于局部用藥、瞼板腺體功能異常、既往存在干眼癥等引起。處理方法：可采取瞼板腺熱敷、按摩及局部滴用無(wú)防腐劑的人工淚液等方法。,10.其他因各種原因可能出現(xiàn)的已知的（如術(shù)后激素性高眼壓）或未知的角膜或眼部其他不良表現(xiàn)。,鑒于SMILE術(shù)中并發(fā)癥較術(shù)后并發(fā)癥對(duì)手術(shù)矯正效果的影響更直接，因此須重視充分的術(shù)前病患教育、規(guī)范的手術(shù)操作及遇見(jiàn)特

22、殊情況冷靜、正確的處理，以便減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高手術(shù)的安全性。雖然SMILE在臨床的應(yīng)用時(shí)間已超過(guò)6年，且有大量的臨床研究已顯示其具有安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性，但其仍為相對(duì)較新的手術(shù)方式，手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥等仍在不斷探索和發(fā)現(xiàn)中。相信隨著臨床對(duì)此類技術(shù)的不斷認(rèn)知和總結(jié)，該手術(shù)將得到不斷的調(diào)整、完善和補(bǔ)充，可更加有效避免和控制可能的并發(fā)癥發(fā)生，最終獲得更為理想的矯正效果。,,,,,,,,,掃描二維碼獲取電子版SMILE