婦科手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)

1、婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治,段 釗,,同任何常規(guī)手術(shù)一樣,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率，腹腔鏡的手術(shù)操作方法完全不同，并發(fā)癥自己的特點(diǎn),處理方法亦不相同, 而且有些腹腔鏡特有的并發(fā)癥一旦發(fā)生,原本對(duì)患者的微創(chuàng)手術(shù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橹滤佬圆僮?quot;因此, 熟知腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律!臨床表現(xiàn)!體征和處理方 法是腔鏡醫(yī)生必須掌握的 。,,腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展10余年, 但各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來越清晰, 腹腔鏡

2、手術(shù)在婦科的普及應(yīng)用,手術(shù)適應(yīng)證!手術(shù)范圍擴(kuò)大,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,但并發(fā)癥絕對(duì)數(shù)增加,并發(fā)癥種類增加。,美國(guó)1674例腹腔鏡子宮切除手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)初期 手術(shù)近期 1989～1995 1996～1999 并發(fā)癥發(fā)生率 5.6% 1.3% 泌尿系統(tǒng)損傷 2.2% 0.9% 需要輸血 2.2% 0.1% 中轉(zhuǎn)經(jīng)腹

3、手術(shù) 4.7% 1.4%,,,,上海14所醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)性腹腔經(jīng)手術(shù)：10263例并發(fā)癥 18種 155例總發(fā)生率 1.51%死亡率 0%,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥逐年發(fā)生率,18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,腹部切口損傷 穿刺口不愈合術(shù)后出血

4、 尿路感染術(shù)中出血?dú)埗顺鲅?手術(shù)部位感染皮下淤血 盆腔感染后腹膜血管損傷 術(shù)后HCG（+）腸管損傷 惡性腫瘤破裂輸尿管損傷 穿刺口疝胃損傷 皮下氣腫,,特點(diǎn)：,腹腔鏡手術(shù)通過醫(yī)生眼晴監(jiān)視屏幕,雙

5、手操縱手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù),加長(zhǎng)的手術(shù)器械!二維圖像!重新培訓(xùn)等因素更需要手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)的理解和經(jīng)驗(yàn)。如果手術(shù)醫(yī)生缺少經(jīng)驗(yàn),倘進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)時(shí)也容易發(fā)生并發(fā)癥“據(jù)統(tǒng)計(jì),初學(xué)者手術(shù)例數(shù)在100例之內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥是有100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的4倍。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多而減少,但并發(fā)癥發(fā)生數(shù)及種類隨手術(shù)范圍擴(kuò)大和難度增加而增多。,,除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)癥外,腹腔鏡手術(shù)尚 有其特有的并發(fā)癥,現(xiàn)將這些并發(fā)癥及發(fā)

6、生原因簡(jiǎn)述如下,一：婦科腹腔鏡手術(shù)血管損傷,隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不可避免的發(fā)生各種的并發(fā)癥。血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30～50％。血管損傷是指在腹腔鏡手術(shù)操作中由于器械使用不當(dāng)或?qū)M織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清等技術(shù)性因素引起的腹壁血管和腹腔內(nèi)外血管被刺破、撕裂、燒灼或誤切等所致的損傷，是一種致命性的技術(shù)性并發(fā)癥。,,血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)血管損傷發(fā)生率0．08～2％，

7、中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科自1998-2006年完成腹腔鏡手術(shù)l5020例，其中血管損傷l5例，占0．10％；美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)總結(jié)資料發(fā)現(xiàn)，氣腹針引起的血管損傷占36％，trocar和輔助trocar造成的血管損傷占32％。中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科資料顯示腹腔鏡穿刺引起的血管損傷33．3％(5／15)，手術(shù)操作所致血管損傷67．3％(10／15)。腹膜外大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，開展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃比較早，

8、至今行該類手術(shù)200余例，其中髂血管損傷8例，占血管損傷的53．3％(8／15),,、血管損傷的部位    1．腹壁血管的損傷：腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁淺動(dòng)靜脈。    2．內(nèi)生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。  3．腹膜后血管損傷：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。  4．其它血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。

9、,血管損傷的原因,1．氣腹針或第一個(gè)trocar穿刺腹壁時(shí)用力失控，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠成熟有關(guān)，    2．對(duì)腹壁血管解剖不清晰。在行輔助tracar穿刺時(shí)，對(duì)局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗(yàn)或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。過于肥胖的患者，亦不易識(shí)別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個(gè)原因。,,3．盆腹腔粘連。 盆腹腔粘連，使術(shù)野暴

10、露欠清，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)用單極電凝時(shí)極易損傷血管。      4．腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷。對(duì)放、化療后的患者，有淋巴結(jié)炎癥的患者，若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術(shù)，則易拉斷血管的營(yíng)養(yǎng)支或直接撕破的血管壁，造成大出血。      5．誤傷。因手術(shù)過程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作，使電能設(shè)備誤傷血管；血管走行的變異，沒有清晰的識(shí)別，

11、亦易造成誤傷。,血管損傷的后果,1．出血量大，引進(jìn)失血性休克、危重者導(dǎo)致死亡。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，則后果不堪設(shè)想。   2．中轉(zhuǎn)開腹。血管損傷腹腔鏡下止血困難時(shí)，果斷中轉(zhuǎn)開腹止血，約50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù).    3．盲目止血導(dǎo)致副損傷。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，出血時(shí)視野不清，無法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，盲目止血會(huì)導(dǎo)致鄰近

12、臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。,,4．繼發(fā)腹膜內(nèi)感染。膿腫形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥、DIC。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致膿腫形成。      5．導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無效，需再剖腹手術(shù)。,血管損傷的處理,(一)腹壁血管的損傷     

13、 1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血：      2．于肌層或筋膜層的出血，或trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉Folley尿管氣囊的壓迫止血法：      (二)腹腔內(nèi)臟器血管損傷：清晰辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)分離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管、膀胱、腸

14、管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。強(qiáng)調(diào)的是最好能識(shí)別血管止血，其次才是組織止血。,,(三)大血管損傷：      1．氣腹針引起的損傷：滴水試驗(yàn)不順暢，抽吸試驗(yàn)順利抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動(dòng)，立即開腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴(kuò)大血管損傷，再可減少出血量。      2．trocar引起的損傷和切開皮膚時(shí)的誤

15、傷：往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。,,3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷：對(duì)于大血管的營(yíng)養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對(duì)于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)者最好具有血管外科的基礎(chǔ)，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。必要時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹止血仍為明智之舉。,血管損傷的預(yù)防,1．注重操作者的技能培訓(xùn)。包括正確的

16、穿刺技術(shù)、規(guī)范的術(shù)中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴(yán)格細(xì)致施術(shù)。      2．加強(qiáng)術(shù)前對(duì)手術(shù)難易度的判斷。詳細(xì)了解過去手術(shù)史的情況，評(píng)估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。      3．避免失控的穿刺。盡可能選擇臍部切121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)用力。  4．充分了

17、解器械性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。故正確使用和準(zhǔn)確操作器械對(duì)預(yù)防血管損傷十分重要。,,5．仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時(shí)，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。  6．術(shù)畢時(shí)盆腹腔的全面檢查?？蛇m當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會(huì)兒，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位。      7．防止合并癥的發(fā)生。出現(xiàn)血管損傷時(shí)，

18、要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。     。,,血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵,二 熱損傷與并發(fā)癥,電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵,電輸出形式可分為單極、雙極、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等。 芬蘭1990~1996年間全國(guó)資料共做診斷和手術(shù)腹腔鏡102812例,其中嚴(yán)重并發(fā)

19、癥226例,占0.002%。注明原因的152例(67.2%)中腸道、輸尿管、大血管的熱損傷率分別為45/66、61/75、4/11,即占72.27%。,,應(yīng)用電凝止血擴(kuò)大腹腔鏡的手術(shù)范圍 缺乏電外科的基本知識(shí)．沒有充足的安全措施會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥、然而這此并發(fā)癥應(yīng)該可以避免的： 電外科能源輸出有兩種形式：切割和凝固電流．通過雙極或單極路徑輸人。 單極電源指電流經(jīng)過手術(shù)器械到達(dá)則靶組織然后由患者大腿部的負(fù)極輸出，形成回路，電流

20、回路變化時(shí)、會(huì)產(chǎn)很多異常電流，引起并發(fā)癥 。 注意：掌握點(diǎn)外科的基本知識(shí)．可避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。,單極高頻電手術(shù)電損傷原理,1 直接電損傷 是腹腔鏡電手術(shù)電損傷并發(fā)癥最常見的原因：常見于以下情況:術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)不清或由于病變導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變異,使作用電極直接作用于輸尿管或腸道等重要臟器而導(dǎo)致?lián)p傷;熱損傷范圍超過預(yù)期作用范圍",,在一定條件下,作用程度受輸出功率，電壓，電流波形，功能密度，作用時(shí)間，接觸壓力，組織電

21、阻抗等多因素影響，因此不同條件下,電熱損傷程度及范圍各不相同。而臨床多以組織變白，腫脹，變硬，起泡，焦化作為組織壞死標(biāo)志,但實(shí)際不可逆損傷范圍遠(yuǎn)大于肉眼所見。因此正確選擇電流參數(shù)!作用位點(diǎn)!作用時(shí)間及作用終止指標(biāo),才能保證電熱作用的安全有效性。,,目前普遍認(rèn)為電凝作用深度約2mm~5mm,電灼作用約為0.5mm~2mm,電切作用約0.1mm,并建議于距重要臟器5mm處進(jìn)行電手術(shù)操作以避免電損傷。婦科腹腔鏡手術(shù)中使用的高頻電流電功

22、率在150-200W之內(nèi)，一般情況下使用5mm的連接單極電凝的手術(shù)器械，電功率30一50w已能滿足手術(shù)需要，手術(shù)常用60-80W，雙極電凝一般也使用70w以下的電功率，使用過大的電功率，組織易碳化，潛在的危險(xiǎn)增加，手術(shù)中易產(chǎn)生“煙霧”，使手術(shù)術(shù)野模糊。,,2 絕緣失效 腹腔鏡電手術(shù)器械長(zhǎng)度多為35cm,除遠(yuǎn)端作用電極處為裸露的金屬導(dǎo)體,余均為絕緣層覆蓋“由于使用時(shí)間長(zhǎng)!銳性擦傷等原因可導(dǎo)致絕緣層破損。研究表明由于絕緣失效可致

23、輸出電能100%從絕緣層破損處泄漏并導(dǎo)入與之接觸的組織器官引起嚴(yán)重?fù)p傷，通常絕緣層失效的危險(xiǎn)性與漏電位置有關(guān)"由于手術(shù)時(shí)腹腔鏡的觀察視野多局限于電極遠(yuǎn)端5cm范圍內(nèi),故此范圍內(nèi)的絕緣故障所致電損傷可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。,,3 電容藕合作用(capacitivecoupling) 兩個(gè)金屬導(dǎo)體間隔以絕緣體則構(gòu)成電容器“如電手術(shù)器械通過金屬套管,在電刀開啟狀態(tài)下,通過藕合效應(yīng)可使金屬套管帶電”的電能可忽略不計(jì).當(dāng)使用

24、金屬套管時(shí),藕合電流可通過腹壁分散返回,而不造成嚴(yán)重電損傷,但若金屬外為塑料支架造成絕緣,則藕合電流無法通過腹壁返回,若與鄰近腸壁直接接觸生產(chǎn)高密度電流導(dǎo)致腸損傷。,,因此1980 年美國(guó)FDA就建議禁止使用絕緣支架以減少電容藕合性效應(yīng)所致的電損傷。值的一提的是腹腔鏡電手術(shù)中,若電極與另一金屬器械(如無損傷鉗)相距過近,也可構(gòu)成電容,其效應(yīng)約為輸出電能的1%~10%,故在長(zhǎng)時(shí)間開啟電刀時(shí)應(yīng)特別注意此類情況,,4 直接電藕合效應(yīng)(di

25、rectcoupling) 開啟的作用電極與另一金屬器械直接接觸,電流經(jīng)此傳導(dǎo)至組織器官而致?lián)p傷金屬套管具有一定的保護(hù)作用,因此使用金屬套管,提高術(shù)者操作技能及配合能力可有效降低此類并發(fā)癥。,,5 趨膚效應(yīng) 交流電通過導(dǎo)體時(shí),各部分的電流密度不均勻,導(dǎo)體內(nèi)部電流密度小,導(dǎo)體表面電流密度大,這種現(xiàn)象稱為趨膚效應(yīng).產(chǎn)生趨膚效應(yīng)的原因是由于感抗的作用,導(dǎo)體內(nèi)部比表面具有更大的電感L,因此對(duì)交流電的阻礙作用大,使得電流密集于導(dǎo)體表面.趨

26、膚效應(yīng)使得導(dǎo)體的有效橫截面減小,因而導(dǎo)體對(duì)交流電的有效電阻比對(duì)直流電的電阻大.,,趨膚效應(yīng)是指電流在人體內(nèi)總是沿著電阻最小途徑流動(dòng),當(dāng)使用電刀、電凝時(shí),組織內(nèi)的電流移向表面,導(dǎo)致腸管、血管的損傷。發(fā)生趨膚效應(yīng)時(shí),當(dāng)時(shí)組織未必破損,以后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔。由于人體內(nèi)高頻電流返回途徑很難預(yù)言,因此這類損傷不易避免。趨膚效應(yīng)引起的損傷目前僅有個(gè)案報(bào)道,常見婦科腹腔鏡電手術(shù)并發(fā)癥,1 輸尿管損傷 目前尚無輸尿管損傷發(fā)生率全面而準(zhǔn)確的報(bào)道&

27、quot;據(jù)1999年芬蘭一項(xiàng)調(diào)查資料表明在其1995至1996年全年所進(jìn)行的32,205例腹腔鏡手術(shù)中,輸尿管損傷發(fā)生率為1.8%(57/32205),居腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥首位,而由于電手術(shù)所致者占82.4%(47/57),因此電損傷為輸尿管損傷的首要原因,,輸尿管電損傷部位 多位于輸尿管盆底段，因此處與骶韌帶!子宮動(dòng)脈緊鄰,且由于盆腔粘連,內(nèi)膜異位癥等病變可導(dǎo)致解剖異位。 因此由于電凝位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過深均可導(dǎo)

28、致輸尿管電損傷。 隨近年婦科腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜性的提高及手術(shù)范圍的擴(kuò)大,輸尿管損傷危險(xiǎn)性明顯增加,如腹腔鏡子宮全切術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的危險(xiǎn)性為其他各類腹腔鏡手術(shù)的29倍。,,輸尿管損傷包括：直接電損傷及由于電凝導(dǎo)致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷“。由于輸尿管走行于腹膜后,且盆底段位置隱蔽,因此術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)受損,而產(chǎn)生多種臨床結(jié)局“若僅管壁淺層受損,術(shù)后瘢痕攣縮,管腔狹窄,最終發(fā)展為輸尿管!腎盂積水,腎無功能，若管壁全層壞死,則可形成輸尿管

29、腹腔瘺或輸尿管腹膜后間隙瘺 “。,,臨床表現(xiàn)及處理： 常于術(shù)后1d~14d發(fā)現(xiàn),多表現(xiàn)為術(shù)后高熱!腹痛!腰痛!血尿等“可通過靜脈腎盂造影(IVP)!腹腔鏡或剖腹探察以確診。 輸尿管電損傷的治療包括:輸尿管殘端吻合術(shù);輸尿管膀胱吻合術(shù);輸尿管支架引流術(shù)。,,2 腸損傷 腸損傷為腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一"由于可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎,甚至死亡,因此受腹腔鏡醫(yī)師的高度重視。據(jù)資料報(bào)道婦科腹腔鏡病發(fā)癥的發(fā)生率為6.5‰

30、, 腹腔鏡手術(shù)腸損傷約為0.6%~0.7%,約50%為電熱損傷所致。,,腹腔鏡電手術(shù)腸損傷可分為機(jī)械性損傷(如穿刺傷)及電損傷“臨床表現(xiàn)為腸壁變白壞死,但顯微結(jié)構(gòu)改變卻迥然不同,既往所謂的腸電損傷約一半為機(jī)械性損傷所致,而腸電熱損傷發(fā)生率遠(yuǎn)較估計(jì)為低。,,腸損傷中以小腸損傷最為常見,其次為大腸及直腸。前述多種電損傷機(jī)制均可導(dǎo)致腸損傷“其中由于作用電極意外接觸腸壁為最常見致傷原因”。大部分腸電熱損傷(約75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)多于術(shù)

31、后4d~10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷，其時(shí)間間隔與腸壁電凝壞死的程度相關(guān)，而機(jī)械性腸損傷常于術(shù)后24h~48h出現(xiàn)臨床癥狀。,,臨床表現(xiàn)：由于腸穿孔,腸內(nèi)容物溢入腹腔可出現(xiàn)高熱!腹痛!惡心!嘔吐!肌緊張!白細(xì)胞升高!核左移等一系列腹膜炎表現(xiàn)。但也有相當(dāng)部分患者無上述典型腹膜炎或腸梗阻癥狀,而表現(xiàn)為低熱!白細(xì)胞正?；驕p少,腸鳴活躍，這可能與術(shù)后使用抗生素或麻醉!鎮(zhèn)痛劑使感染癥狀被掩蓋有關(guān)",,治療：應(yīng)根據(jù)

32、發(fā)現(xiàn)時(shí)間!損傷部位!程度!范圍!污染程度采取不同治療方法對(duì)于損傷局限于漿膜層,直徑小于0.5cm者觀察并預(yù)防性抗生素治療，若術(shù)前進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備,術(shù)中腸損傷后僅少量腸內(nèi)容物溢出,可腹腔鏡下進(jìn)行腸修補(bǔ)手術(shù),術(shù)后引流，若大量腸內(nèi)容物溢出或術(shù)后診斷腸穿孔,需立即開腹手術(shù)，必須注意,由于電手術(shù)實(shí)際不可逆熱損傷帶遠(yuǎn)大于肉眼所見壞死帶,因此腸切除范圍應(yīng)足夠。,,研究報(bào)道單極電凝其熱擴(kuò)散范圍可達(dá)作用點(diǎn)外數(shù)厘米,而當(dāng)組織溫度升高超過30℃,持

33、續(xù)2s,即可導(dǎo)致組織壞死,并且血管損傷范圍較其他組織更大,因此切緣應(yīng)距壞死邊緣5cm或切至切緣組織新鮮,血供豐富處,以保證組織存活,促進(jìn)愈合。,,3 出血 腹腔鏡電手術(shù)并發(fā)腹內(nèi)出血常由于:解剖結(jié)構(gòu)不清,盲目電凝直接損傷重要血管;作用位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過深損傷鄰近血管;血管管徑過大或壓力過高,超過電凝止血能力;術(shù)后由于腹內(nèi)氣體排出,管內(nèi)外壓差增大,造成遲發(fā)出血,,,因此結(jié)束手術(shù)前應(yīng)在腹內(nèi)壓5mmHg的環(huán)境下全面觀察術(shù)野,預(yù)防出血，出血

34、多可于術(shù)中發(fā)現(xiàn),應(yīng)根據(jù)損傷部位!程度!管徑大小!出血量采取相應(yīng)的止血措施,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)止血,腹腔鏡電損傷的預(yù)防,1 全面深入理解高頻電流的生物物理性質(zhì)及作用原理 如術(shù)中電凝或電切組織無反應(yīng)時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查回路電極是否與人體充分接觸,線路是否完整,是否存在其他電流回路,而不能盲目增大功率或延長(zhǎng)作用時(shí)間"2 根據(jù)不同的目的及作用對(duì)象選擇適宜的電流參數(shù)和作用電極",,3 使用金屬套管 避免在作用電極未與組織接觸狀

35、態(tài)下開啟電刀4 定期檢查作用電極有無,盡可能選用安全性高的電手術(shù)器械, 如帶回路電極監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的高頻電發(fā)生器,作用電極監(jiān)測(cè)屏蔽系統(tǒng)(AEM)等,以提高手術(shù)安全性,,5 回路電極應(yīng)置于皮膚清潔干燥,肌肉組織豐富處 如大腿,避免貼于瘢痕!關(guān)節(jié)上,以保證電流回路完整通暢"6 提高腹腔鏡手術(shù)者技術(shù)水平 而且手術(shù)器械要得心應(yīng)手,否則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥7 完善患者術(shù)前準(zhǔn)備 特別對(duì)于腸損傷幾率大者應(yīng)重視腸道清潔準(zhǔn)備"

36、;,三：穿刺損傷,第一穿刺所致腸管損傷較少見,多發(fā)生在有腹部手術(shù)史,小腸腸管粘連在第一穿刺部位的腹膜面時(shí)"氣腹針穿刺致腸管充氣不容易確診,但一旦腸管被套管針致穿孔,放入腹腔鏡時(shí)即看到腸粘膜,,其他還有操作孔選擇不當(dāng),穿刺致腹壁血管損傷;操作孔選擇過高或過低,造成手術(shù)操作不便,容易導(dǎo)致手術(shù)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。腹壁腹膜穿刺口損傷過大,容易致套管反復(fù)進(jìn)出,易傷及腹壁血管及CO2自破損過大的腹膜口進(jìn)入腹膜外導(dǎo)致皮下氣腫,這也是腹腔鏡手

37、術(shù)特有的，常見的并發(fā)癥",,穿刺損傷空腔臟器： 多見損傷粘連的腸管，子宮底部和全麻所致的胃擴(kuò)張，易造成胃損傷。菱形穿刺針較圓錐型的更易造成臟器損傷。腸道損傷的發(fā)生率0.06%-0.3%，其中50%系氣腹針引起，當(dāng)氣腹針進(jìn)入腸道中段時(shí)，由于胃腸道內(nèi)存在氣體，不易診斷，如果在術(shù)中穿刺孔中發(fā)出臭味加上腸管不均勻腫脹，可以明確診斷，如果刺入乙狀結(jié)腸，氣體由肛門排除。如果腸管肌層輕度損傷且不穿孔，無腸內(nèi)容物流出及出血，可以保守治療，

38、如果損傷較大有內(nèi)容物流出，可以立即開腹手術(shù)或者腔鏡下修補(bǔ)。,,子宮損傷多在宮底部，如果出血不多，可電凝止血，術(shù)后預(yù)防感染及縮宮素應(yīng)用，如果損傷較大，可以縫合止血。膀胱損傷術(shù)前未排空膀胱或者膀胱粘連，進(jìn)行第2穿刺點(diǎn)時(shí)可能損傷，如果創(chuàng)面小，不需處理，術(shù)后留置尿管，如伴有出血可以縫合止血。,穿刺損傷的防治,氣腹針進(jìn)入腹腔后，立即進(jìn)行4B”抽吸試驗(yàn)，即：用注射器抽取3ml生理鹽水，然后接于氣腹針上，抽吸檢查有無血液、膽汁、尿液、腸液（4B

39、：Blood，bile，Bladder’bowel)。隨即進(jìn)行確定氣腹針是否在腹腔內(nèi)的測(cè)試，方法有以下幾種：,,1．助手用手固定好穿刺針，先進(jìn)行“4B”抽吸實(shí)驗(yàn)后，確定無誤，向腹腔內(nèi)注入生理鹽水，無阻力或注射器針芯自動(dòng)向下移動(dòng)時(shí)，表明氣腹針在腹腔內(nèi)。此實(shí)驗(yàn)最好用玻璃空針進(jìn)行操作。 2．讓氣胺針自由活動(dòng)。若進(jìn)入腹腔，氣腹針向周圍活動(dòng)度不大，若氣腹針活動(dòng)度很大，很可能僅位于皮下。,,3．將生理鹽水滴于氣腹針上，若氣腹針進(jìn)入腹腔，水

40、滴會(huì)立即被吸人腹腔。 4．將裝有生理鹽水的注射器抽去針芯或不抽去針芯，接于氣腹針，如果針筒內(nèi)的鹽水無阻力地、較快地進(jìn)入腹腔或針芯自動(dòng)向下滑動(dòng)，說明氣腹針已進(jìn)入腹腔內(nèi)。 如果針筒內(nèi)鹽水下降較慢，氣針可能位于腹膜前。若針筒內(nèi)鹽水無變化，說明氣腹針在皮下。,,5．氣腹針進(jìn)入腹腔，連接好氣腹機(jī)，顯示腹腔壓力的指示器內(nèi)指針或數(shù)字將在10mmHg (1．333kPa)以下，并隨病入呼吸有輕度的上下擺動(dòng)。思者腹部肌肉完全松弛時(shí)，氣腹

41、的壓力應(yīng)該是0mmHg。因?yàn)榕枨桓鼓ぱ赘辜【o張時(shí)，腹腔壓力會(huì)略高，但一般也在10mmHg (1．333kPa)以下。 6．當(dāng)充入氣體時(shí)，可詢問麻醉醫(yī)師，患者呼吸道氣道壓力上升與否，氣道壓力上升也表示氣腹針穿刺成功。腹腔鏡手術(shù)需要腹腔內(nèi)壓力在13—15mmHg (1．729一l .995kPa)。,,國(guó)內(nèi)外學(xué)者建立氣腹多采用閉合法,此法優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單省時(shí),缺點(diǎn)是針和隨后的第一孔穿刺可引起內(nèi)臟和大血管損傷。氣腹針穿刺的并發(fā)癥高達(dá)

42、14%,主要并發(fā)癥如胃穿孔和髂血管損傷都發(fā)生在氣腹針組,而直接套管針穿刺的并發(fā)癥僅為0.9%,提示直接套管針穿刺后充氣是替代氣腹針穿刺的安全方法。傳統(tǒng)的先造氣腹后再穿刺的方法具有避免副損傷的優(yōu)點(diǎn),但同時(shí)又增加了氣腹針損傷的危險(xiǎn),而且兩次臍部的盲穿,增加了并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。,,氣腹針較穿刺錐更細(xì)和銳利,進(jìn)入腹腔的突破感不明顯,更容易發(fā)生內(nèi)臟和腹膜后大血管損傷，穿刺頭較鈍,進(jìn)入腹腔的突破感明顯,穿刺時(shí)即使接觸到網(wǎng)膜和腸管,也不易發(fā)生損傷。

43、另外,氣腹針穿刺時(shí),由于氣腹針的針孔較細(xì)而易被組織或大網(wǎng)膜阻塞,氣腹針已經(jīng)進(jìn)入腹腔,但氣腹機(jī)的壓力顯示過高,容易出現(xiàn)假陽性,增加穿刺次數(shù),增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率和手術(shù)時(shí)間。穿刺頭穿刺后不會(huì)出現(xiàn)堵塞情況,而且可插入腹腔鏡直接觀察,保證了穿刺和手術(shù)成功。,,直接穿刺法是一種經(jīng)濟(jì)!安全和可行的建立氣腹方法,但操作中應(yīng)注意以下方面:使用棱錐形的穿刺錐,尖端和邊緣必須鋒利,棱錐形!鋒利的穿刺錐較圓錐形!不鋒利的更容易控制角度

44、和力度,更容易刺穿腹壁筋膜和腹膜,進(jìn)入腹腔。腹腔鏡麻醉需選用全麻"要求腹壁肌肉松弛,避免穿刺時(shí)損傷內(nèi)臟;掌握正確的把持的手勢(shì),中指或食指做好保護(hù)動(dòng)作,穿刺時(shí)盡量用巾鉗提高臍周腹壁,要均勻!緩慢!和旋轉(zhuǎn)用力進(jìn)腹,避免暴力。對(duì)有腹部手術(shù)史的患者,有下腹部手術(shù)史者宜在臍孔上緣穿刺,有上腹部手術(shù)史者宜在臍孔下穿刺",,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科張廣亮等報(bào)道應(yīng)用臍上無氣腹直接穿刺的方法取膀胱截石位,0.25%布

45、比卡因臍周皮下浸潤(rùn)麻醉,切開臍輪上5mm處皮膚10~12mm,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚,Trocer先垂直于皮膚刺入切口,至筋膜處轉(zhuǎn)成45°向臍、盆腔方向刺入腹腔,待有突破感后再進(jìn)入1~2mm,置入10mm腹腔鏡,證實(shí)進(jìn)入腹腔后接氣腹機(jī),腹腔壓力設(shè)定為13mmHg,流量設(shè)定為2~3L/min。對(duì)以往有外科手術(shù)史的患者,采用臍上穿刺點(diǎn)更有利"臍上穿刺切口愈合后,切口更加隱蔽,符合女性美學(xué)要求",四：與CO2

46、有關(guān)的并發(fā)癥,臨床常見的是皮下組織間CO2氣腫,多見于腹膜穿刺口過大,在腹腔內(nèi)高壓力下CO2自破損的腹膜進(jìn)入腹膜外,常在手術(shù)中發(fā)生,如果氧飽和度正常,沒有高碳酸血癥,臨床不需要進(jìn)行特殊處理“有時(shí)患者在手術(shù)后有隔肌及肩部酸痛感,無須處理,數(shù)日可消失。,,二氧化碳可由氣腹針誤入靜脈而進(jìn)入靜脈循環(huán)，或術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán) 罕見病例如二氧化碳直接進(jìn)入門靜脈致死的報(bào)道。,五：靜脈空氣栓塞,靜脈空氣栓塞可引起心律失常、組織

47、缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。聽診聞及水輪音，呼氣末CO2分壓和血氧飽和度降低也提示空氣栓塞。 —旦診斷為空氣栓塞，應(yīng)采取以下措施，首先，立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。,六：術(shù)后疼痛,1 上腹部疼痛:一般是由小切口引起,其次是人工氣腹注氣時(shí)使第7~12肋間神經(jīng)受到壓力

48、刺激及膈肌向上移位!伸展而引起。 2 肩部疼痛:一般發(fā)生在術(shù)后的第一天,吸氣時(shí)加重"氣腹壓力超過2kPa時(shí),術(shù)后患者主訴肩背部疼痛,可能是由于腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過高及二氧化碳?xì)怏w殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)的終末細(xì)支所致",,一般疼痛好發(fā)于術(shù)后第一天,第二天可緩解"疼痛嚴(yán)重時(shí)囑患者采取膝胸臥位,讓二氧化碳?xì)怏w向盆腔聚集,以減少二氧化碳?xì)怏w對(duì)肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激,減輕癥狀"同時(shí)應(yīng)用地塞米松

49、5mg靜脈點(diǎn)滴,促進(jìn)二氧化碳?xì)怏w在體內(nèi)的彌散,減輕疼痛;,七：刀口愈合不良,腹腔鏡手術(shù)極少有感染發(fā)生,多數(shù)感染僅限于穿刺口皮膚。導(dǎo)致感染的原因可能與含有醛類的手術(shù)器械有關(guān),應(yīng)用前消毒液體沒有用生理鹽水徹底沖洗干凈,殘存的消毒液可使穿刺口創(chuàng)面產(chǎn)生化學(xué)性炎癥,而使刀口延遲愈合，同時(shí)右下腹較大穿刺孔為向外夾取切下的組織和標(biāo)本的通道,反復(fù)夾取可增加感染機(jī)會(huì);穿刺鞘擠壓時(shí)間過長(zhǎng),引起切口周邊皮膚缺血損傷及壞死等有關(guān)。,八：神經(jīng)損

50、傷,據(jù)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率為0.5‰左右，例如，忽略患者體位可致臂從神經(jīng)損傷，上肢外展大于90°。、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或肩托放置不適，均可導(dǎo)致臂叢神經(jīng) 癱瘓。另外，術(shù)者和第一助于不能靠壓患者外展的上肢，患者的上肢應(yīng)固定于身體側(cè)方。,,下肢位置放不佳可致坐骨、肺骨神經(jīng)損傷，因此應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)闹蔚桑o予充足的襯墊，避免額外的壓力。兩腿自然拾高并避免臀部過度外旋 。 神經(jīng)損傷可發(fā)生在—些腹腔鏡手術(shù)中，例如腹腔鏡淋巴結(jié)切除

51、術(shù)，醫(yī)生應(yīng)避免閉孔神經(jīng)損 傷所導(dǎo)致的下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻木,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防策略,（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 （二）因?yàn)楦骨荤R手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時(shí)更新器械，使由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零,,（三）重視基礎(chǔ)操作，完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級(jí)培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗(yàn)所致并發(fā)癥。對(duì)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)

52、醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力,,（四）不盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來選擇。 謹(jǐn)慎進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！,,（六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。 （七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血、血液動(dòng)力學(xué)改變、心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹

53、，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助救治，避免死亡發(fā)生,,一般而言,并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的機(jī)會(huì)較多,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。要減少并發(fā)癥,除注意內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)操作及手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)培訓(xùn)外,還要重視適應(yīng)證的選擇。,,“夏恩蘭,李自新將/缺乏經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者作為腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證,既是對(duì)患者負(fù)責(zé),也是對(duì)術(shù)者的關(guān)愛。中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會(huì)在1997年頒發(fā)了/婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范(草稿) 雖然該操作規(guī)范尚需要修改完善,但臨床醫(yī)