直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及處理

1、直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及處理,,,術(shù)中和術(shù)后出血臟器損傷吻合口瘺及狹窄術(shù)后小腸梗阻腸造口并發(fā)癥尿潴留及性功能障礙,一、術(shù)中和術(shù)后出血,直腸癌根治術(shù)發(fā)生大出血可見于二種情況，手術(shù)時(shí)主要由損傷骶前靜脈叢所致，術(shù)后則可發(fā)生會(huì)陰部創(chuàng)口大出血。,（一）、骶前靜脈叢出血,骶前靜脈叢血管豐富，并緊密附著于骶骨骨膜，與骶骨內(nèi)之椎靜脈系統(tǒng)相通，一旦損傷，血液由椎靜脈溢出，故出血迅速，且出血不易自止，可危及生命。臨床報(bào)道直腸癌手術(shù)骶前出血率多為2%-4

2、%左右。,,骶前靜脈叢損傷的原因主要有以下幾種因素：1、術(shù)者對(duì)盆腔筋膜的解剖關(guān)系不熟悉，分離直腸后壁里層次過深，損傷骶前筋膜及其下方骶前靜脈叢所致。2、因腫瘤向直腸后壁浸潤，累及該筋膜和骶前靜脈叢，此時(shí)強(qiáng)行切除腫瘤即可損傷該靜脈叢。,,3、操作粗暴，盲目鈍性分離直腸后間隙，當(dāng)手指遇到阻力時(shí)仍強(qiáng)力分離致出血。4、會(huì)陰部切除時(shí)，過深的沿尾、骶骨面向上分離，致使掀起了骶前筋膜，進(jìn)而撕裂骶前靜脈及骶椎椎體靜脈。5、骶前操作時(shí)，血管鉗或縫

3、針損傷骶前靜脈，或?qū)⒔鼈?cè)乙狀結(jié)腸經(jīng)骶前拖出時(shí)，有時(shí)用紗布擦血時(shí)過于粗暴，損傷骶前靜脈。,處理,1、切忌盲目地鉗夾或強(qiáng)行縫扎，非常容易引起骶前更廣泛的撕裂，造成難以挽回的局面。2、輕微的較小出血可作熱鹽水紗布?jí)浩戎寡Ｄ苓_(dá)到止血的目的。3、如果出血明顯，就立刻以一可二指正確地壓迫出血點(diǎn)，如果壓迫止血滿意，應(yīng)迅速切除肛直腸標(biāo)本，驚人理暴露盆腔，采取止血措施。如果壓迫止血不滿意，同時(shí)標(biāo)本又一時(shí)無法切下，可用熱鹽水紗布填塞骶前，中止手術(shù)，

4、進(jìn)行四舍五入因的抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除。,（二）、術(shù)后出血,直腸癌術(shù)后腹腔出血少見，出血主要發(fā)生于會(huì)陰部創(chuàng)口，但并不多見。術(shù)后出血常和手術(shù)時(shí)曾損傷骶前靜脈，術(shù)中低血壓使出血不明顯，而術(shù)后血壓正常時(shí)發(fā)生出血，或結(jié)扎線脫落，手術(shù)時(shí)過分依賴電凝止血，如有些小動(dòng)脈當(dāng)時(shí)可以止血，以后凝塊脫落出血等因素能關(guān)。,,二、臟器損傷：主要包括輸尿管，膀胱、尿道的損傷。,（一）輸尿管損傷,輸尿管損傷是直腸癌根治術(shù)時(shí)最容易損傷的臟器，其發(fā)生率平均

5、為3.7%（0.7%-5.7%）。單側(cè)輸尿管損傷者因癥狀輕微或缺如而不易發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)后如常規(guī)行靜脈腎盂造影檢查，則其發(fā)生率肯定更高。,,輸尿管損傷的發(fā)生與術(shù)者的解剖知識(shí)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的范圍及手術(shù)類型有關(guān)。易于損傷輸尿管的情況如下：1、在游離乙狀結(jié)腸，剪開側(cè)腹膜時(shí)，可以誤傷輸尿管。2、分離直腸膀胱窩或直腸子宮窩附近、輸尿管和輸精管交叉里昂的損傷輸尿管。3、切斷直腸側(cè)韌帶和分離直腸上血管時(shí)是最易造成輸尿管損傷的部位。,,4、癌腫浸潤

6、、甚至包裹輸尿管，在分離腫瘤時(shí)未注意到而誤傷，或者為根治腫瘤不得不一并切除，或雖將腫瘤與輸尿管分開，然而輸尿管的血液供應(yīng)嚴(yán)重?fù)p傷。5、若腹部組醫(yī)師游離直腸不徹底，未達(dá)提肛肌平面，會(huì)陰組醫(yī)師在分離直腸、進(jìn)入盆腔時(shí)可將輸尿管拉入手術(shù)野而誤傷。 6、左側(cè)輸尿管腰段與腸系膜下動(dòng)脈根部緊貼，在結(jié)扎腸系膜下血管時(shí)，如不注意，極易誤將輸尿管與血管一并結(jié)扎和斷離。,處理,一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)立即處理，發(fā)現(xiàn)越早，處理越早，效果也就越好，給病人帶來的損

7、害也就越輕。具體處理方法應(yīng)視損傷機(jī)制而定。 因結(jié)扎引塌的損傷，首先就解除結(jié)扎結(jié)，然后檢查被結(jié)扎部位組織是否健全，一般如術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎解除后不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，反之如術(shù)后才發(fā)現(xiàn)兩者凸顯，則視再次手術(shù)時(shí)間，，應(yīng)注意局部有無瘢痕狹窄，狹窄者應(yīng)做輸尿管成型術(shù)。,,輸尿管被切開周徑1/2周或完全斷裂而無缺損者，間斷縫合后需留置內(nèi)支撐導(dǎo)管。,（二）、膀胱及尿道損傷,直腸癌根治術(shù)中膀胱及尿道損傷的發(fā)生率低于5%，且易發(fā)生于腫瘤浸潤廣泛

8、、解剖困難者，尤其是直腸前壁腫瘤的患者了。,,1、膀胱損傷及其處理 膀胱損傷主要發(fā)生于膀胱后壁，當(dāng)直腸前壁的癌腫和膀胱粘連緊密而強(qiáng)行剝離時(shí)最容易損傷。膀胱撕裂后即見有尿液流出，多數(shù)能于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)。以可吸收結(jié)線二層縫合，修補(bǔ)膀胱后壁，留置導(dǎo)尿管10-14天，術(shù)后會(huì)陰部創(chuàng)口引流可能仍有少許漏尿，延長導(dǎo)尿管留置時(shí)間即可，不必特殊處理，多數(shù)能自愈。,,膀胱損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再發(fā)現(xiàn)者，膀胱鏡檢查可看到膀胱裂口，但仍應(yīng)行輸尿管逆行插

9、管造影，以排除同時(shí)排除輸尿管損傷。若引流通暢，側(cè)做恥骨上膀胱造瘺即可，數(shù)周后多數(shù)患者可自愈。,,2、尿道損傷及處理 尿道損傷主要發(fā)生于男性患者，損傷部位多見于尿道膜部和前列腺附近，常在會(huì)陰部手術(shù)分離直腸前壁時(shí)損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)的悄尿管外露，即表示尿道已受損，可吸收線縫合修補(bǔ)，然后留置導(dǎo)尿管保持二周可愈合。,三、吻合口瘺及狹窄,（一）、吻合口瘺的原因 吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥，處理

10、不當(dāng)可致命。吻合口瘺的原因較多，常常并非由單一因素造成。 1、血供障礙 良好的血供是保證吻合口愈合的必要條件，如果貴人多忘事口缺血，必然影響其正常愈合，發(fā)生吻合口缺血的情況有二：,,其一是手術(shù)時(shí)誤將血供不佳的腸斷端進(jìn)行吻合； 其二是直腸血供有其解剖上的特點(diǎn)，即直腸上動(dòng)脈最后發(fā)出兩支終末血管在直腸系膜二側(cè)供應(yīng)直腸，其一為長支，供應(yīng)腸系膜緣1/3腸壁，另一支為短支，供應(yīng)對(duì)系膜側(cè)2/3腸壁，并發(fā)現(xiàn)一小支供應(yīng)腸脂垂。在

11、這兩支終末血管間并無交通，技術(shù)損傷任何一支都可能影響一部分腸壁血供。,,2、吻合口張力是導(dǎo)致吻合口瘺的另一重要原因。腹膜返折平面以下直腸在解剖學(xué)上的一大特點(diǎn)是缺乏漿膜層的保護(hù)，因而對(duì)張力的耐受性極差。這是直腸低吻合后更易發(fā)生吻合口瘺的一大因素。造成吻合口張力的原因有二：,,其一是腸段游離不夠松馳，勉強(qiáng)拉攏對(duì)合；其二是術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，術(shù)后大量糞汁自上流下，積聚在直腸內(nèi)牽拉吻合口，對(duì)吻合口產(chǎn)生張力。,,3、操作技術(shù)上的誤差是導(dǎo)致吻合口瘺最

12、主要 的因素。在應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合時(shí)如果荷包過大，直腸遠(yuǎn)端吻合器上頂用力過大，可造成直腸殘端撕裂，腸壁過薄，吻合器收緊時(shí)中心偏位均可造成吻合不滿意，形成吻合口瘺。,,4、術(shù)后吻合口長期浸泡在盆腔積液中是造成吻合口瘺的一個(gè)可能因素，尤其是在低位吻合術(shù)的病員中，為此術(shù)后宜留置引流管以保持盆腔內(nèi)無積液或積血，如用負(fù)壓吸引壓力不宜過高，引流管的側(cè)孔也不宜過大，以腸壁組織吸入后拔管時(shí)反而引進(jìn)損傷。,,5、術(shù)后強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)是引起吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。

13、6、全身狀態(tài)和糖尿病 患者的全身狀態(tài)與吻合口愈合有較大關(guān)系，如貧血，低蛋白血癥，高齡，特別 是糖尿病對(duì)吻合口影響極大，如術(shù)前未能診斷，合理處理，非常容易形成吻合口瘺。,（二）、吻合口瘺的處理,主要措施：禁食、支持、抗感染、引流： 一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺應(yīng)立即禁食；支持治療是吻合口瘺愈合非常重要的方面，主要通過腸道外營養(yǎng)方式，當(dāng)吻合口瘺明顯局限并穩(wěn)定后可口服糖水，鹽水，減少補(bǔ)液量；抗

14、感染在吻合口瘺愈合早期非常重要，多需應(yīng)用廣抗生素和抗厭氧菌藥物，當(dāng)瘺局限以后，如體溫正常不高，血白細(xì)胞正常，無局部炎癥癥狀，即可減少或停止抗生素；發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后，如果是局限性的，合用盆腔雙套管引流最為重要，一定要保持引流通暢，多數(shù)吻合口瘺可經(jīng)保守治療痊愈。,,對(duì)于吻合口瘺口較大，早期吻合口瘺出液進(jìn)入腹腔，造成腹膜炎者，需立即剖腹探查，清掃腹腔，橫結(jié)腸造瘺，團(tuán)里腹腔引流管，一般要求引流管要根據(jù)污染情況放置，盆腔，膈下均需放置，最好是雙套管

15、引流，術(shù)后便于沖洗，探查時(shí)不要試圖修補(bǔ)或切除吻合口，多不能成功，且極易造成感染擴(kuò)散，危及生命。橫結(jié)腸造口一般于吻合口瘺愈合后3-6個(gè)月再手術(shù)回納。,（三）吻合口狹窄,吻合口狹窄是直腸癌前切除術(shù)后的另一個(gè)并發(fā)癥，可分為良性與惡性二大類，惡性狹窄可能有二：一是復(fù)發(fā)，二是多原發(fā)癌，嚴(yán)格地說均不屬于手術(shù)并發(fā)癥，這里主要是指良性狹窄。主要原因如下：,,1、吻合器本身管徑比較細(xì)是一個(gè)不容忽視的因素。2、術(shù)后飲食恢復(fù)遲緩，尤其病員及家屬怕手術(shù)后聽懂

16、壞，部分醫(yī)師怕過早進(jìn)普食會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺，因而一直進(jìn)半流質(zhì)飲食，持續(xù)維持稀便，吻合口缺乏成形糞便的自然擴(kuò)張。,,3、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，愈合后瘢痕收縮引起狹窄。4、在進(jìn)行吻合結(jié)攏時(shí)兩斷端腸壁周圍脂肪血管組織未清除以致夾在吻合口間，愈合后瘢痕增生，引進(jìn)狹窄。5、超低位吻合術(shù)后，吻合口位于肛管內(nèi)或肛管的頂端，受到肛管括和內(nèi)括約肌張力作用的影響，易引起狹窄。,四、 Miles術(shù)后小腸梗阻,Miles術(shù)后發(fā)生的機(jī)械性腸梗阻，除一般手術(shù) 后腸梗阻

17、的原因（如腸粘連等）外，尚有因其手術(shù)方式所致的特殊原因： 1、盆底腹膜疝或粘連 直腸癌根治術(shù)后盆底公有一層腹膜支持，其下已無組織充填，受到的張力很大，若縫合不嚴(yán)密，局部就可以破裂或者發(fā)生縫線斷裂，可合盆底腹膜縫合處形成破口，腸襻即可由此 疝入。,,此外，腸曲也可和盆底腹膜縫合部粘連成角面產(chǎn)生梗阻，這種粘連多見于縫合處的上端，其原因可能由于重力所致腸襻與盆底持久接觸，腹膜縫合過多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及結(jié)扎縫線

18、時(shí)線頭過長等因素有關(guān)。,,2、回腸末端牽扯成角 距回盲部約15-20cm處的回腸末端和腹膜間常有一天然的粘連束帶，一般情況下并不顯著，但有Miles術(shù)縫合腹膜時(shí)，就須游離部分盆腔腹膜，若張力過大時(shí)，就可將該束帶向下達(dá)拉，合局部腸襻扭曲成角發(fā)生梗阻。,,3、造口外側(cè)結(jié)腸旁溝疝 乙狀結(jié)腸造口術(shù)后，左下腹即遺留一孔隙，范龍佩我界為乙狀結(jié)腸，外界為側(cè)腹壁，后側(cè)為髂腰肌，如手術(shù)時(shí)未縫閉該孔隙，則術(shù)后腸曲可以疝

19、入而發(fā)生內(nèi)疝。,Miles術(shù)后小腸梗阻的處理,本癥發(fā)展到絞窄性腸梗阻的時(shí)間較一般腸梗阻為遲。因此在發(fā)病后短期內(nèi)可先采用非手術(shù)治療，予以胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡及支持治療。,,診斷一經(jīng)明確，且非手術(shù)治療無效者即應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況施行粘連松解，束帶切斷，回納內(nèi)疝，閉合結(jié)腸旁溝之裂隙以及修補(bǔ)盆底腹膜缺損，若缺損過大可廣泛游離兩側(cè)腹膜，或用補(bǔ)片修補(bǔ)。,,對(duì)晚期發(fā)生的腸梗阻，不能和癌腫轉(zhuǎn)移鑒別者，也應(yīng)及時(shí)剖腹探查。誤診為癌腫轉(zhuǎn)移而

20、延誤手術(shù)，往往是造成晚期梗阻患者死亡的原因。,五、結(jié)腸造口并發(fā)癥,1、結(jié)腸造口缺血壞死 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，原因如下，其一結(jié)腸邊緣血管被 結(jié)扎或斷端周圍脂肪血管被 清除過多而致缺血，其二造口結(jié)腸過短，拉出時(shí)有張力，以致引起造口邊緣血供障礙，其三造口愛屋及腸段拉出腹壁時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，最后導(dǎo)致共障礙，其四造口的皮膚現(xiàn)粘膜縫合過密，引起造口邊緣缺血。,,2、結(jié)腸造口回縮或內(nèi)陷 是一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因如

21、下：其一是拉出造口的結(jié)腸腸段較短有張力，以致發(fā)生回縮和內(nèi)陷發(fā)，其二是繼發(fā)于輕、中度結(jié)腸缺血壞死后，造口平面縫線滑脫，腸段回縮，回縮范圍小，愈合后變?yōu)閮?nèi)陷。如回縮腸段回納到腹腔同側(cè)可引起腹膜炎，這是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。,,3、結(jié)腸造口狹窄 原因：手術(shù)皮膚切口太小，術(shù)后早期即表現(xiàn)出來；由于造口周圍感染、炎性肉芽組織增生，纖維化后瘢痕攣縮，故造口狹窄多出現(xiàn)較晚，并逐漸加重。,,4、結(jié)腸造口出血5、結(jié)腸造口感染6、結(jié)腸造口脫垂