膿毒癥進(jìn)展

1、膿毒癥進(jìn)展之EGDT何去何從？,秦杰臺(tái)州醫(yī)院急診科,EGDT：Early Goal-Directed Therapy,早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（6小時(shí)內(nèi)目標(biāo)）：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（1C）。,EGDT子目標(biāo),嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)

2、蘇過(guò)程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，但對(duì)應(yīng)的ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/（kg·min）]來(lái)達(dá)到目標(biāo)。,EGDT的來(lái)世今生,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2019,,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 Nove

3、mber 8, 2019,,,,,Figure 2.Protocol for Early Goal-Directed Therapy,補(bǔ)液,,血管活性藥物,,,輸血和強(qiáng)心藥,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2019,,,,1368-1377 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2019,,,EGDT的重要性,降低

4、了15%的絕對(duì)死亡率,死亡率%,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克指南,2019年,2019年,2019年,Crit Care Med 2019; 32:858-873Crit Care Med 2019; 36:296-327Crit Care Med 2019; 41:580–637,7.5年間SSC指南的依從性和死亡率,Intensive Care Med (2019) 40:1623–1633,EGDT方案面臨的質(zhì)疑：,1、MAP2

5、、CVP3、SCVO2＆ SVO2,SEPSISPAM：65-70mmHg vs 80-85mmHg,n engl j med april 24, 2019 vol. 370 no.17 1583-1593,n engl j med april 24, 2019 vol. 370 no.17 1583-1593,,,n engl j med april 24, 2019 vol. 370 no.17 1583-1593,SEPSIS

6、PAM結(jié)論,感染性休克患者高（80-85mmHg）的目標(biāo)復(fù)蘇血壓和低（65-70mmHg）的目標(biāo)復(fù)蘇血壓在28天和90天死亡率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高（80-85mmHg）目標(biāo)組有更高的房顫發(fā)生率。慢性高血壓患者，高目標(biāo)血壓組相對(duì)低目標(biāo)血壓組的腎替代發(fā)生率較低。,EGDT vs 常規(guī)治療組,,,ProCESS,多中心RCT（美國(guó)）1351例EGDT協(xié)議方案標(biāo)準(zhǔn)治療協(xié)議方案普通治療,n engl j med 370;18 ma

7、y 1, 2019：1683-1693,,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,,,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,,,,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,,,n engl j med 370;18 may 1, 2019：1683-1693,ProCESS結(jié)論,EGDT協(xié)議方案不能改變急診

8、室診斷的膿毒性休克患者的預(yù)后。,ARISE,n engl j med 371;16 october 16, 2019 1496-1506,多中心RCT（澳大利亞和新西蘭）1600例EGDT協(xié)議方案普通治療方案,,n engl j med 371;16 october 16, 2019：1496-1506,,,,n engl j med 371;16 october 16, 2019：1496-1506,,,n engl j

9、med 371;16 october 16, 2019：1496-1506,ARISE結(jié)論,EGDT協(xié)議方案不能改變急診室早期膿毒性休克患者的90天全因死亡率。EGDT組需要更多的液體、升壓藥物、紅細(xì)胞輸注以及多巴酚丁胺。,ProMISe：EGDT vs usual care,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,多中心RCT（英國(guó)）1260例EGDT協(xié)議方案普通治療方案

10、,,,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,,,,,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,,,n engl j med 372;14 april 2, 2019：1301-1311,ProMISe結(jié)論,對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)并接受靜脈抗生素和充分液體復(fù)蘇的感染性休克患者，根據(jù)嚴(yán)格的EGDT協(xié)議方案進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)治療不能改善預(yù)后。EGDT組使用更

11、多的液體、血管活性藥物、紅細(xì)胞，并有更差的SOFA評(píng)分，在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間更長(zhǎng)。,幾個(gè)研究的差別,試驗(yàn)組：EGDT協(xié)議方案對(duì)照組：不強(qiáng)制放置CVP、監(jiān)測(cè)ScvO2指導(dǎo)使用強(qiáng)心藥和輸血,Intensive Care Med 08 May 2019,META：死亡率,Intensive Care Med 08 May 2019,TRISS試驗(yàn):輸血門(mén)檻 高 vs. 低,N Engl J Med 2019;371:1381-91.,子項(xiàng)目：血

12、紅蛋白目標(biāo)≥7g/dl vs ≥9g/dl多中心 998例患者,N Engl J Med 2019;371:1381-91.,TRISS試驗(yàn)結(jié)論:,高輸血門(mén)檻不能降低膿毒性休克患者的90天死亡率和缺血性事件。高輸血門(mén)檻需要更多血制品。,,,,,,結(jié)論要點(diǎn)：,（1）感染性休克的第一步治療是及時(shí)地處理疑似或明確的感染。（2）協(xié)定方案指導(dǎo)下（EGDT）的液體復(fù)蘇并不優(yōu)于非協(xié)定方案，治療應(yīng)進(jìn)行臨床綜合評(píng)估。（3）大量晶體

13、液或白蛋白被建議用于感染性休克的治療，但羥乙基淀粉溶液可能帶來(lái)較差的結(jié)局。,themegallery,Company Logo,,,怎么辦？,2019.4.22,,,,Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2019 Aug 18；314（7）：708-717,,,Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JA

14、MA 2019 Aug 18；314（7）：708-717,themegallery,Company Logo,早期（E），目標(biāo)（G），目標(biāo)導(dǎo)向（D），治療(T)常規(guī)目標(biāo)：血壓、尿量？乳酸？床邊心血管B超？PLR和液體負(fù)荷試驗(yàn)？HCO3-? BE？CVP＆ScvO2?…...,結(jié)論：,協(xié)定方案指導(dǎo)下（EGDT）的液體復(fù)蘇并不優(yōu)于非協(xié)定方案，治療應(yīng)進(jìn)行臨床綜合評(píng)估。作為狹義的以CVP、ScvO2為目標(biāo)之一的EGDT的