炎癥性腸病復(fù)旦上課

1、炎癥性腸病Inflammatory Bowel Disease,復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科 虞 陽,定義,炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病包括潰瘍性結(jié)腸炎( ulceraLive colitis, UC)和克羅恩病(Crohn‘sdisease, CD),病因和發(fā)病機(jī)制,環(huán)境：歐美高（與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)有關(guān)）遺傳：多基因病，遺傳異質(zhì)

2、性疾病感染：針對(duì)正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)免疫：腸道粘膜免疫系統(tǒng)（粘膜T細(xì)胞），非特異性免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞釋放免疫因子和介質(zhì),Ulcerative colitis,UC,潰瘍性結(jié)腸炎,病理,從直腸起全結(jié)腸的連續(xù)性病變黏膜彌漫性炎癥 →隱窩膿腫→表淺潰瘍慢性過程：炎性息肉，瘢痕。少數(shù)癌變,臨床表現(xiàn),UC最常發(fā)生于青壯年期發(fā)病高峰年齡為20～49歲男女性別差異不大(男:女約為1.0-1.3:1),臨床表現(xiàn)（消化系統(tǒng)）,腹瀉：黏

3、液膿血便（活動(dòng)期）腹痛：左下、下腹痛，常有里急后重腹脹：嚴(yán)重可食欲不振，惡心，嘔吐體征：左下腹部壓痛，痙攣的左半結(jié)腸,臨床表現(xiàn)（全身表現(xiàn)）,發(fā)熱衰弱貧血低蛋白血癥水、電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn)（腸外表現(xiàn)）,關(guān)節(jié)炎皮膚，黏膜：結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍眼：鞏膜外層炎，前葡萄膜炎共存：骶髂關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，原發(fā)性硬化性膽管炎,臨床分型,病程分型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型病情分型：據(jù)腹瀉、便

4、血、發(fā)熱、脈率、貧血、和血沉分輕、中、重型范圍分型：直腸炎，直乙結(jié)腸炎，左半結(jié)腸炎（脾曲以下），全結(jié)腸炎。分期：活動(dòng)期、緩解期,并發(fā)癥,中毒性結(jié)腸擴(kuò)張（中毒性巨結(jié)腸），見于:暴發(fā)型，重癥，橫結(jié)腸嚴(yán)重 ；誘因：低鉀、鋇灌、抗膽堿藥、阿片類；表現(xiàn)：惡化，毒血癥，脫水，電解質(zhì)紊亂。鼓腸，腸鳴音消失；輔助檢查：血白分↑，X線示結(jié)腸擴(kuò)張（易穿孔）癌變：病程長，全結(jié)腸者其它：出血、穿孔；梗阻少見,輔助檢查,血液：WBC↑ Hb↓。 ESR↑

5、 CRP↑糞：粘液血便：紅、膿細(xì)胞，至少3次找病原菌、阿米巴、血吸蟲自身抗體：P-ANCA(UC), ASCA(CD),輔助檢查,結(jié)腸鏡（最主要手段）：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：黏膜粗，細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆易出血。彌漫糜爛，淺潰瘍，假息肉。病理：糜爛，潰瘍，隱窩膿腫。慢性：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，杯狀細(xì)胞少鋇劑灌腸：黏膜粗亂，顆粒狀；多發(fā)淺潰瘍邊緣毛糙、毛刺，腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁硬。 *重癥不宜鋇灌,,,診斷,反復(fù)持續(xù)

6、腹瀉（黏液血便），腹痛、可伴全身癥狀。排除自限性腸炎、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核；克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎+結(jié)腸鏡特征性改變至少1項(xiàng)及黏膜活檢擬診：沒條件腸鏡，作鋇灌者：鋇灌征象至少1項(xiàng)初發(fā)，癥狀，結(jié)腸鏡表現(xiàn)不典型隨訪3-6月,有助癌變危險(xiǎn)度的估計(jì)及監(jiān)測(cè)策略的制定，亦有助治療方案選擇。,,,,鑒別診斷,急性自限性結(jié)腸炎：各種細(xì)菌感染阿米巴腸炎：右半結(jié)腸，深潰瘍，滋養(yǎng)體或包囊，阿米巴抗體陽性血吸蟲：疫水，肝脾大，大便蟲卵

7、，直腸鏡檢：黃褐色顆粒內(nèi)有蟲卵UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒(CMV)感染克羅恩病大腸癌：直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫塊腸易激綜合征其它腸炎；缺血，放射，過敏等,治療（一般治療）,休息，飲食，營養(yǎng)。重癥：胃腸外營養(yǎng)腹痛，腹瀉：慎用抗膽堿藥、止瀉藥（誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸）重癥繼發(fā)感染：靜脈廣譜抗菌素、合用甲硝唑治厭氧菌,治療（藥物治療）,氨基水楊酸：SASP(柳氮磺胺吡啶)，1g qid，緩解后3-4g /天，>3年。5-ASA糖皮質(zhì)激

8、素：中重度；潑尼松40-60mg/d po.更重者靜滴氫可300mg，甲潑尼龍48mg或地米10mg/d，7-10天后改潑尼松60mg/d，漸減，加氨基水楊酸免疫抑制劑：硫唑嘌呤、巰嘌呤，環(huán)孢素*僅直乙腸病變可用琥珀氫可或地米灌腸；局限于直腸者用布地奈德泡沫灌腸劑2 mg，或5-ASA栓完全緩解是指完全無癥狀（大便次數(shù)正常且無血便及里急后重）伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o活動(dòng)性炎癥）,治療（手術(shù)治療）,急診手術(shù)：內(nèi)科治療無

9、效的大出血，穿孔，重癥，特別是中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效伴膿毒血癥擇期手術(shù)：癌變或慢性持續(xù)，內(nèi)科療效不理想或糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大手術(shù)方式：一般全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術(shù),Crohn’s disease,克羅恩病,病理,回腸末段，鄰近右半結(jié)腸，可累及全消化道大體：節(jié)段性；從鵝口瘡樣潰瘍發(fā)展到縱行、 裂隙潰瘍（黏膜鵝卵石樣）全層組織學(xué)：非干酪壞死性肉芽腫；裂隙潰瘍，深達(dá)肌層；全層炎癥*全層病變引起腸腔狹窄，梗阻；深潰瘍穿孔引起

10、膿腫或內(nèi)外瘺；滲出和慢性穿孔均可引起腸粘連,臨床表現(xiàn),CD最常發(fā)生于青年期發(fā)病高峰年齡為18～35歲男性略多于女性（男:女約為1.5:1）臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)（消化系統(tǒng)）,腹痛(最常見):右下和臍周的痙攣性痛，伴壓痛腹瀉:糊狀便腹塊:粘連，淋巴結(jié)，內(nèi)瘺，膿腫所致瘺管肛門直腸周圍病變,臨床表現(xiàn)（全身及腸外表現(xiàn)）,全身表現(xiàn)：發(fā)熱：低中度間歇熱；營養(yǎng)障礙腸外表現(xiàn)：與潰結(jié)相似，

11、但發(fā)生率高,并發(fā)癥,梗阻最常見其次是腹腔內(nèi)膿腫偶可急性穿孔或大出血直腸或結(jié)腸受累者可發(fā)生癌變,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：活動(dòng)期WBC，ESR， CRP上升（炎癥），貧血白蛋白下降常見，糞隱血常陽性，自身抗體出現(xiàn)影像學(xué)（X線）：病變節(jié)段性；縱行潰瘍，鵝卵石癥；假息肉，多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬（此外B超，CT，MRI可顯示腸壁增厚，腹腔膿腫，包塊）；黏膜皺襞粗亂,輔助檢查,結(jié)腸鏡：表現(xiàn)同影像學(xué)，并可活檢 *近來有膠囊胃鏡，雙氣囊小腸

12、鏡活檢：非干酪性肉芽腫小腸鏡CT、MRI腸道顯像,診斷,慢性右下腹痛，腹瀉或壓痛，發(fā)熱X線和結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末端附近，呈節(jié)段性分布應(yīng)考慮本病，必須排除腸道炎癥、非炎癥疾病和腫瘤CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察,診斷：WHO診斷要點(diǎn),,,注：a:隨著時(shí)間推移B1可發(fā)展為B2或B3； b:L4可與L1、L2、L3同時(shí)存在； c:

13、p為肛周病變，可與B1、B2、B3同時(shí)存在,,CDAI記分：≤4分為緩解期；5-8分為中度活動(dòng)期；≥9分為重度活動(dòng)期,鑒別診斷,腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核；回盲部，累及鄰近結(jié)腸，不呈節(jié)段性分布，淺潰瘍，橫行；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；抗TB治療有效；干酪壞死性肉芽腫 腸惡性淋巴瘤：可局限在小腸，多灶性，但X線示腸內(nèi)廣泛浸蝕，較大指壓痕或充盈缺損；B超CT腸壁明顯增厚，腹腔淋巴節(jié)腫大；進(jìn)展快潰瘍性結(jié)腸炎急性闌尾炎其它：血吸蟲病，阿米巴腸炎，

14、出血壞死性腸炎，缺血性腸炎,潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病鑒別診斷,治療,一般治療: 戒煙，高營養(yǎng)，低渣；重癥用完全胃腸外營養(yǎng)；腹痛，腹瀉：抗膽鹼，止瀉藥；感染：靜脈廣譜抗菌素氨基水楊酸：活動(dòng)期輕中度患者，可用于維持治療（要全量）糖皮質(zhì)激素: 活動(dòng)期，布地奈德免疫抑制劑：環(huán)孢素，硫唑嘌呤或巰嘌呤，激素?zé)o效或依賴者抗菌素：硝基咪唑和喹諾酮。甲硝唑：肛周病變，環(huán)丙沙星：瘺管生物制劑:英夫利昔（抗TNF-α) 手術(shù):復(fù)發(fā)率高,虞陽：cal