《腹部損傷》

1、,,腹部損傷,武文杰 第三臨床學(xué)院普外科,重點(diǎn)內(nèi)容 1 腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?2 腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?3 臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?4 未確定是否有臟傷,主要觀察什么內(nèi)容?5 剖腹探查指征是什么？,6 各臟器傷特點(diǎn)及處理原則是什么?,第一節(jié) 概 論,什么叫腹部損傷？ 腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙。

2、Abdominal injury,,腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時和平時均較常見 戰(zhàn) 時 平 時 發(fā)生率 死亡率　 發(fā)生率 死亡率一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3%　　0.4-1.8%　10-20％二次世界大戰(zhàn)

3、 25%　　　　朝鮮戰(zhàn)爭 12%　　　　　　　　　　　　越南戰(zhàn)爭 10%,,,,,,★ 主要危險： 1 腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血 2 空腔臟器破裂造成腹腔感染 ★ 降低死亡率關(guān)鍵: 早期正確診斷和及時的適當(dāng)處理,,貫通傷

4、 穿透傷 盲管傷 開放性 非穿透傷腹部損傷 單純腹壁傷 閉合性

5、 腹腔臟器傷 醫(yī)源性,病因及分類,,,,,,閉合性損傷,,開放性損傷,,,,腹腔臟器受傷機(jī)會 %　 穿透傷　　　　 鈍性傷肝　　 37　　　　脾　　26.2小腸 26 腎 24.2結(jié)腸 16.5 肝 16.2大血管 1

6、1 系膜 25系膜大網(wǎng)膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5腎 5胰 3.5十二指腸 2.5其 它,,,,,嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟 傷取決下列因素: 1 暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。?、速 度硬度、著力部位和方向 2 解剖特點(diǎn) 3 內(nèi)臟

7、原有病理情況和功能狀態(tài),,臨床表現(xiàn) 1 單純腹壁損傷 2 實(shí)質(zhì)性臟器損傷 3 空腔臟器損傷 4 空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷,,診斷（步驟）一 有無內(nèi)臟傷? 詳細(xì)了解受傷史 觀察生命體征變化，并注意有無休克 全面而重點(diǎn)的體格檢查 必要的化驗(yàn)檢查,,⒈ 一般情況General Observation：一般情況可以 明確反映臨床情況的嚴(yán)重性，大部分患者盡管感 到不舒服

8、缺仍然能夠保持平靜。真正不能合作的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大腦供血不 足，已是休克或休克前期。⒉ 全身癥狀Systemic Signs：包括狀態(tài)、面色、應(yīng) 答情況以及脈搏、呼吸頻率、體溫等。,體檢： 全身情況——注意精神狀態(tài)和生命體征,診斷,局部體征 ——視、觸、叩、聽,腹部情況Abdominal Observation： 在觸診之前應(yīng)仔細(xì)觀察腹部，包括外形、傷痕、腹式呼吸等。

9、 觸診檢查有無壓痛、腹膜刺激征、包塊等。傷口情況 形狀、大小、邊緣、深度及外露組織、異物留存、傷道位置等。,診斷,,★ 有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 早期出現(xiàn)休克 2 持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀 3 明顯的腹膜剌激征 4 嘔血、便血和血尿 5 有氣腹 6 腹部有移動性濁音 7 直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血,二 哪類臟器損傷？ 1 首先確定哪一類臟器損傷？　 實(shí)質(zhì)器官損傷：

10、 以內(nèi)出血為主　 空腔臟器損傷： 以腹膜炎為主,2 什么臟器損傷？(1) 有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再 結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位 (2) 排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(3) 有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器 尤其肝脾破裂多見(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5) 骨盆骨折,三 是否有多發(fā)性損傷？(1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2) 腹內(nèi)有一

11、個以上臟器損傷(3) 合并腹部以外臟器損傷(4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán) 重后果發(fā)生,,,四 診斷有困難 ? 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 B超 3 X線 4 CT 5 放射性核素 6 診斷性腹腔穿刺和灌洗 7 腹腔鏡,影像學(xué)檢查： X線平片、CT、 B超、DSA,診斷,診斷,診斷性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage,—

12、—有助于閉合性損傷的診斷,Diagnostic peritoneal lavage helps determine whether an intra-abdominal injury exists and whether sugery is required. Using local anesthesia, the surgeon makes a small incision in the abdomen just below the

13、 umbilicus. A catheter is introduced through the incision into the abdomen. Saline is infused into the abdomen through the catheter, and then removed.,診斷,診斷,Positive 20 ml gross blood on free aspiration  100&

14、#215;109 red cells/l 0.5×109 white cells/l (if obtained 3 hours or more after injury) 175 units amylase/dl Bacteria on Gram-stained smear Bile (by inspection or chemical determination o

15、f bilirubin content) Food particles (microscopic analysis of strained or spun specimen),腹腔灌洗液的評判標(biāo)準(zhǔn),診斷,Intermediate Pink fluid on free aspiration 50–100×109 red cells/l in blunt

16、trauma 0.1–0.5×109 white cells/l 75–175 units amylase/dl,診斷,診斷性腹腔灌洗術(shù)： A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物 或證明是尿液 B 顯微鏡下RBC>100×109/L WBC>0.5×109/L C 淀粉酶>100 Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn) 有細(xì)菌。,,腹腔鏡探查

17、術(shù)exploratory laparotomy surgery,診斷,,,五 不能確定有否內(nèi)臟傷? 嚴(yán)密觀察 1 測 BP,P,R 1次/15-30分 2 檢查腹部體征 1次/30分 3 測RBC,HBG和紅C壓積 1次/30-60分,復(fù)查WBC 4 必要時重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗 注意事項(xiàng): 觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針 不給飲食),觀察期間處理:1 擴(kuò)容防休克2

18、 廣譜抗菌素防治感染 3 疑有空腔臟器破裂, 明顯腹脹時胃腸減壓,,六 剖腹探查指征 1 腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大； 2 腸鳴減少,消失或明顯腹脹； 3 全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈 快,T,WBC上升； 4 膈下游離氣體； 5 RBC進(jìn)行性下降； 6 BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降； 7 腹穿陽性； 8 胃腸出血； 9 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。,七 腹部損傷處理 內(nèi)臟傷處理原則

19、: 強(qiáng)調(diào)全局觀念 治療順序: 心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開放和張 力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→ 處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷,,,防治休克是治療中重要環(huán)節(jié): 無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑 或止痛劑 有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至 90mmHg后手術(shù) 積極抗休克而未能糾正，提示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,

20、 抗休克同時剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正 休克前提下手術(shù) 伴感染性休克者,休克不易糾正,糾正休克同時 手術(shù),并用大量抗生素.,,,,,,,手術(shù)治療基本原則 麻醉：氣管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原則: 先止血后修補(bǔ),,腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(diǎn) 1根據(jù)

21、受傷史和體征確定； 2凝血塊集中處； 3 猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危 及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫 時控制出血,爭得時間補(bǔ)充血容量,再查明 原因止血。,,無腹腔內(nèi)出血探查順： 肝脾腎膈肌--→胃、十二指腸1部 --→小、大腸及其系膜--→ 盆腔臟器--→胃后壁和胰腺--→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段。 處理原則：

22、 先止血后修補(bǔ),關(guān)腹前注意事項(xiàng)1 恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2 徹底清除腹內(nèi)殘留液體3 仔細(xì)清器械和紗布4 污染重傷口皮下放引流條， 污染輕者分層縫合切口,,第二節(jié)　 常見內(nèi)臟損傷 的特征和處理,脾的生理,人體最大的周圍的淋巴器官 具有造血破血 濾血 免疫等多種功能,脾的解剖及正常影像,脾的X線解剖：位于左肋區(qū)深部，胃與膈之間，長軸與第10肋平行，凸面為膈面，凹面為臟面。 脾的正常影像：

23、平片：位于左上腹，相當(dāng)于9—11后肋部位，其長軸與第10后肋一致。邊緣完整、新月形，密度均勻。,脾破裂　 在腹部閉合傷中居首位，占40-50％，損傷形式：爆裂、脾門撕裂、斷裂 。　　 　 中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)周邊）　　 真性破裂?。▽?shí)質(zhì)破裂累及被膜） 延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）,,脾破裂,臨床表現(xiàn),左下胸壁的挫傷 左下肋骨折表現(xiàn)

24、 左上腹疼痛和肌緊張 左肩胛區(qū)疼痛 血腹（包膜下出血無血腹) 出血性休克,影像學(xué)表現(xiàn),-腹部平片-B超-首選 -CT,脾破裂,,脾破裂被膜下出血,治療方法,非手術(shù)治療（80%-90%） 1. 無休克，血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理 后血壓穩(wěn)定； 2. 無腹膜炎體征； 3. 影象證實(shí)為輕度損傷； 4. 無巨大后腹膜血腫； 5. 需輸血少于4

25、個單位 可嚴(yán)密觀察，暫不手術(shù),脾破裂 脾切除　 脾部份切除　 脾修補(bǔ) 脾移植Overwhelming postsplenectomy infectionOPSI（兇險性感染）保脾手術(shù)，在兒童中較肯定,成人需進(jìn)一步研究。,,手術(shù)方式,,,,LIVER,肝破裂 占腹部損傷15-20％，右>左肝

26、 損傷特點(diǎn)： 1 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征較脾破裂明顯 2 血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞 手術(shù)目的: 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流。,肝破裂 縫合修補(bǔ)　　 肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重　　手術(shù)

27、方式 肝切除術(shù)　　 壓迫填塞止血　　 下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流,,,,胰腺損傷 　占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%　診斷要點(diǎn)： 1 上腹部直接暴力史，如急剎車 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽

28、視對胰腺檢查,,胰腺損傷 胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲 線褥式縫合 體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合 腺體，尾則切除。 頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺 體外，尾則與空腸行Roux-Y式吻合。 留置引流，不應(yīng)過早拔除 胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN,,術(shù)式,十二指腸損傷　特

29、點(diǎn)：　損傷少見，常于二、三部　　　　　損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷　　　　　損傷在腹膜后，早期常無明顯癥　　　　　狀體征，易漏診　危險性：死亡高達(dá)10-27.8％　　　　?。?4H手術(shù)死亡率5～11% ＞24H手術(shù)死亡率40～50%,十二指腸損傷　有下述情況者可供給診斷:１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射痛；２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛；３腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化；

30、４血清淀粉酶升高；５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展；６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；７直腸指檢時可在砥前捫及捻發(fā)感；８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感。,,十二指腸損傷 　　　　　單純修補(bǔ)術(shù) 　　　　　 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式　　損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)　　　　　　胰十二指腸切除術(shù) 　　　　　十二指腸息室化 漿膜切開血腫清

31、除術(shù) (粘膜完整),,Stomach,,胃損傷 胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征?！　　　?胃修補(bǔ)術(shù) 胃大部切除術(shù),,手術(shù)方式,,小腸破裂　 受傷機(jī)會較大、早期可有腹膜炎 手術(shù)方式 1 簡單修補(bǔ) 2 小腸切除吻合： (1) . 裂口大或挫傷嚴(yán)重 (2) . 腸管多處破裂 (3) . 腸管大部分或完全斷裂 (4) . 腸

32、系膜損傷影響血循環(huán) (5) . 腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙 (6) . 腸壁或系膜內(nèi)大血腫,結(jié)直腸損傷  腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染 右半結(jié)腸： 一期切除吻合 左半結(jié)腸： 修補(bǔ) + 結(jié)腸造口 關(guān)閉（4w) 直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口

33、　　　　　 下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口　　　　　　　　　關(guān)閉 (２-３M),,術(shù)式,腹膜后血腫　損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎 腹穿陽性。,腹膜后血腫處理： 1 抗休克，抗感染  2 剖腹探查： 血腫進(jìn)行性增大 無血腫擴(kuò)大 伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要在兩腰