急性腹部損傷護理

1、急性腹部損傷護理查房,普外二科,概述,發(fā)病率：平時0.5%~2%；戰(zhàn)時2%~8%多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴重，死亡率可高達10~20%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進行早期手術(shù)治療 。趨勢：隨著我國交通發(fā)達，交通事故導致的平時腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。,分類（根據(jù)體表有無傷口）,閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義 開放傷放傷腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等醫(yī)

2、源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查,分類（根據(jù)損傷的深度）,一、單純腹壁損傷二、腹內(nèi)臟器損傷 實質(zhì)性臟器損傷：肝、脾、腎、胰位置固定，組織結(jié)構(gòu)脆弱，血供豐富易破裂并引起內(nèi)出血。 空腔臟器損傷：小腸、胃、結(jié)腸、膀胱、直腸在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。,匯報病歷,20床，李天新，男，40歲，因外傷導致腹部疼痛不適2小時來院就診，門診以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查體：患者神志清，T36.5攝氏度，P

3、90次/分，R22次/分，BP100/60mmHg,腹肌緊張，壓痛、反跳痛，完善相關(guān)檢查，定于10:50在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破裂、十二指腸穿孔，行脾切除術(shù)、十二指腸修補術(shù)，于15:00返回病房，持續(xù)胃腸減壓通暢，引出淡黃色液，腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液，持續(xù)導尿通暢，引出淡黃色尿液，敷料干燥，腹帶包扎整齊，給予抗炎、補液、止血等對癥支持藥物治療，現(xiàn)患者已拆線出院。,臨床表現(xiàn),一、單純腹壁損傷1、局限性疼痛、壓痛、

4、腫脹和瘀斑；2、全身癥狀輕，一般情況好；3、實驗室檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),2．腹腔內(nèi)臟器損傷 出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。 （1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷 （2）空腔臟器（胃、

5、腸、膽道、膀胱等）損傷,臨 床 表 現(xiàn),1、實質(zhì)性臟器損傷 主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛腹膜刺激征比較輕，但肝，胰破裂時，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛腹膜刺激征。出血量較多時可有腹脹和移動性濁音。2、空腔臟器損傷 主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)型劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生

6、感染性休克。,實驗室與其他檢查,一、實驗室檢查 1、實質(zhì)性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高。 2、空腔臟器破裂時：白細胞計數(shù)明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,實驗室與其他檢查,二、X線檢查 腹部平片可見膈下游離氣體提示胃腸道破裂， B超、CT和MRI 可用于診斷實質(zhì)臟器損傷。,實驗室與其

7、他檢查,三．腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是簡便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽性率可達90％左右。通過觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標本做細胞計數(shù)，細菌涂片及培養(yǎng)，必要時測定淀粉酶來分析受損臟器的情況。對疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽性者，應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察，必要時可重復腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。,救治順序和原則：,首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實質(zhì)臟器損傷

8、→空腔臟器損傷；對實質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時進行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最好在休克糾正以后再進行手術(shù)。,治療,（一）緊急治療1.對威脅生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先給予治療。2.清除呼吸道受壓異物與阻塞，以保持呼吸道通暢。3.建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時作好輸血準備。4、休克臥位5.留置胃管及導尿管。6.根據(jù)患者全身狀況進行必要的輔助檢查。,治療,（二）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：（

9、1）一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。在進行非手術(shù) 治療的同時，應(yīng)嚴密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時抓住手術(shù)治療的時機。（2）診斷已明確為輕度的單純實質(zhì)性器官挫傷，生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化。,治 療,2. 觀察要點：密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化驗檢查結(jié)果，必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進行CT、血管造影等檢查。注意事項① 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹

10、腔污染。 ②禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情③ 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,治療,3.治療措施：①輸血補液，防治休克；嚴重者，邊抗休克， 邊手術(shù)②應(yīng)用廣譜抗生素，預防或治療可能腹內(nèi)感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時 應(yīng)行胃腸減壓④開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤診斷不明確者，邊急救，邊進一步檢查⑥營養(yǎng)支持,手術(shù)治療,適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期

11、間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，進行剖腹手術(shù),剖腹探查指征：,（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴 大者；（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細胞計數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細胞計數(shù)進行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物（8）胃腸出血不易控制者 ；,術(shù) 前 護 理,1.絕對

12、臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2.生命體征的變化,每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏呼吸并作前后對比,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。   。,術(shù) 前 護 理,3.休克表現(xiàn)時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克

13、治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,15-30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴容。,術(shù) 前 護 理,4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時復查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。   5.嚴格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴重,保持呼吸道通暢尤為重要。   6.積極做好術(shù)前準備

14、,術(shù) 前 準 備：,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測中心靜脈壓，對輸液量和速度有重要的指導價值合理補充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全,護理問題,1.疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.清理呼吸道低效 與切口疼痛有關(guān)3.部分自理能力受限 與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)4.活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復需要量增加

15、有關(guān)。 6.焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔心預后有關(guān),疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時觀察鎮(zhèn)痛泵的運行效果，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。,清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān),護理措施：1.鼓勵病人學會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背

16、。3.必要時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。,部分自理受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)),護理措施：⑴評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵根據(jù)病人情況，至少每2小時鼓勵協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。,活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護理措施：1.加強生活護理2.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進行床上活動，室內(nèi)活動。3.給予營養(yǎng)支

17、持,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,護理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復后根據(jù)病情給 予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫(yī)囑定時復查血常規(guī)、血生化，了解病人 的營養(yǎng)狀況。,焦 慮,護理措施：1.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。 2. 幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。

18、 3.鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦，互相支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。,潛在并發(fā)癥：出 血,1、原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機制障礙等。2、處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可1.術(shù)后嚴密觀

19、察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥：感染,護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞

20、。3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎(chǔ)護理，加強營養(yǎng)支持。,潛在并發(fā)癥：血栓,護理要點：1.術(shù)后早期活動四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時后協(xié)助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜

21、脈血栓形成。,出院指導,心理指導:病人常出現(xiàn)焦慮，抑郁等負面情緒，從而影響疾病康復或治療效果，應(yīng)指導病人學會自我調(diào)整。生活指導：休息病人應(yīng)注意休息避免勞累，稍好轉(zhuǎn)后循序漸進的適量活動，以散步為主。 飲食 ：均衡飲食，合理營養(yǎng)。吃高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化食物?？蛇m當能增加免疫力食物如蘑菇、肝臟、大蒜、番茄、胡蘿卜、木瓜、茶等。忌煙酒。 預防和控制感染：病人長期住院免疫力低下已發(fā)生各種感染，故應(yīng)重視預防感染，避免受涼、感