腹部損傷20170906 ppt課件

1、腹部損傷,廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院外科教研室 謝桂生副教授,目的要求,1.熟悉腹部損傷的分類和常見的病因。2.掌握腹內(nèi)臟器損傷的主要臨床表現(xiàn)；掌握閉合性損傷的診斷要點(diǎn)；掌握腹部損傷手術(shù)治療的適應(yīng)癥。熟悉非手術(shù)治療的主要措施。3.掌握脾損傷和肝損傷類型和處理原則；一般介紹胃十二指腸損傷的臨床特點(diǎn)、處理原則和手術(shù)方法。4.了解胰腺、小腸、結(jié)直腸損傷及腹膜后血腫的特征和處理。,,第一節(jié) 概論,分類,分類：開放性和閉合性兩類

2、 開放性 ——有腹膜破損者為 穿透?jìng)?無(wú)腹膜破損者為非穿透?jìng)?投射物：分貫通傷、盲管傷。 閉合性——體表無(wú)傷口，合并內(nèi)臟傷時(shí) 后果嚴(yán)重，易漏診或誤診。,此外，穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等各種診療措施導(dǎo)致的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷。,,

3、,病因,開放性：刀傷、槍彈等利器引起。閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢、棍棒等鈍性暴力導(dǎo)致。平 時(shí)主要由交通事故、工傷意外和打架斗毆引起。,,,,,,,,腹壁損傷的表現(xiàn)——局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實(shí)質(zhì)性器官的表現(xiàn)——以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，可有輕度腹膜刺激征和消化道癥狀，大量出血可出現(xiàn)失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重。肝、胰損傷嚴(yán)重可有明顯腹痛和腹膜刺激征。腎損傷可出現(xiàn)血尿。失血性休克表

4、現(xiàn)？,臨床表現(xiàn),,,空腔臟器的表現(xiàn)——以彌漫性腹膜炎為主要表現(xiàn)，有明顯的腹膜刺激征和消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、便血、嘔血等），隨后可有腹部和全身的感染癥狀，可出現(xiàn)腸麻痹腹脹，嚴(yán)重可出現(xiàn)感染性休克。腹膜后十二指腸破裂患者有時(shí)可有睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。腹膜炎表現(xiàn)？實(shí)質(zhì)性和空腔臟器同時(shí)破裂－兼而有之,臨床表現(xiàn),,,診斷,1.穿透?jìng)簜谟懈骨粌?nèi)組織突出或有血 液、胃腸內(nèi)容物等流出；探查傷道：確定腹膜有無(wú)穿

5、破、確定有無(wú)內(nèi)臟損傷。 2.非穿透?jìng)翰荒芡耆懦齼?nèi)臟傷的可能。,,,,,腹部閉合性損傷的診斷： 1.關(guān)鍵問題：是否有內(nèi)臟損傷？ 診斷要點(diǎn)：1. 有無(wú)內(nèi)臟損傷？ 2. 何種臟器損傷？ 3. 哪個(gè)臟器損傷？ 4. 有無(wú)多發(fā)傷？ 5. 有無(wú)剖

6、腹探查指征？,診斷,,,為防漏診，必須做到： (1) 詳細(xì)詢問受傷情況：時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及致傷情況、病情變化和就診前的急救措施 (2) 注意生命體征變化 (3) 全面而有重點(diǎn)的體格檢查 (4) 必要的輔助檢查和特殊檢查,診斷,,,有以下情況應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷：1. 早期出現(xiàn)休克征象者2. 持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐3. 明顯腹膜刺激征4. 氣腹表現(xiàn)5. 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音6. 便血、嘔血或尿

7、血7. 直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血,診斷,,,2. 什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。 以下征象有助于判斷： ①惡心嘔吐、便血、氣腹: 胃腸道損傷 ②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷 ③膈面腹膜刺激表現(xiàn)： 肝、脾損傷 ④下位肋骨骨折： 肝、脾損傷 ⑤骨盆骨折: 直腸、膀胱、尿道損傷,診斷,,,3.

8、 是否多發(fā)傷 ① 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷 ②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷 ③腹內(nèi)某一臟器有多處破裂,診斷,,,（1）. 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無(wú)損傷和哪一類器官損傷 觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查 禁忌：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動(dòng)不能合作者,診斷困難時(shí)的處理,,,,,（2）.

9、X線檢查：常用胸片及立位腹平片 1.胃或腸管破裂：腹腔游離積氣（如膈下） 2.腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔：腹膜后積氣 3.肝破裂：右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 4.脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡,診斷困難時(shí)的處理,,,（3）. B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷（4）. CT檢查：用于實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計(jì)（5）. 診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例（6）.其

10、它檢查：血管造影、MRI、MRCP等,診斷困難時(shí)的處理,,,,,非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1）尚不能確診有腹內(nèi)臟器損傷；2）明確診斷有腹內(nèi)臟器損傷，但腹內(nèi)臟器損傷較輕生命體征穩(wěn)定，腹膜炎體征輕而局限。,治療,,,非手術(shù)治療的處理： 1、動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征； 2、不隨便搬動(dòng)患者；不使用鎮(zhèn)痛劑； 3、治療措施：禁食、胃腸減壓、輸血補(bǔ)液抗休克、廣譜抗生素 、糾正體液失衡加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,治療,,,手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1.

11、腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大2. 腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹3. 全身情況有惡化趨勢(shì)：出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降4. 膈下有游離氣體表現(xiàn),治療,,,5. 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降6. 腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物7. 消化道出血8. 積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化9. 直腸指診有明顯觸痛,治療,,,術(shù)中處理原則：1. 先處理出血性損傷

12、，后處理穿破性 損傷2. 對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷,,,腹腔探查：有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來(lái)源2. 腹腔內(nèi)沒有大出血時(shí)，應(yīng)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查： 探查順序：肝、脾、膈肌?胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜?胃后壁、胰腺?十二指腸二、三、四段,,下列情況需放置引流1. 肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；2. 空腔臟器修補(bǔ)縫合

13、后有可能發(fā)生溢漏 者；3. 有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者4. 局部已形成膿腫者,,,,,第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,,,,一. 脾臟損傷發(fā)生率在腹部創(chuàng)傷中可高達(dá)40%—50%。按病理解剖脾破裂可分為： 1.中央型破裂（破裂在脾實(shí)質(zhì)深部） 2.被膜下破裂（破裂在脾實(shí)質(zhì)周邊部分） 3.真性破裂（破損累及被膜） 占80%,脾損傷

14、Ⅳ級(jí)分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米Ⅱ級(jí)：脾裂傷長(zhǎng)度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損 （第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì) 2000年 天津）,,,,臨床表現(xiàn)與診斷:左下胸壁或左上腹壁的挫傷 左下肋骨折表現(xiàn) 左上腹疼痛和肌緊張 左

15、肩胛區(qū)疼痛 血性腹水（包膜下出血無(wú)血腹) 出血性休克,,,處理原則：搶救生命第一 ，保脾第二 非手術(shù)處理適應(yīng)證：1. 無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克2. 影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺3. 無(wú)其它腹腔臟器合并傷,,,,,,,二. 肝損傷肝損傷在腹部損傷中約占20%—30%類型： 肝破裂 包膜下血腫 中央型裂傷（可有或無(wú)包膜裂傷）,,,吳孟超肝外傷分級(jí)法Ⅰ級(jí)：裂傷

16、深度3cm Ⅳ級(jí): 肝葉離斷及損毀 V級(jí): 肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷,,,,診斷要點(diǎn): 受傷部位，休克表現(xiàn)， 腹部體征，輔檢,診斷,,,,治療,肝外傷手術(shù)處理原則: 確切止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁溢漏、處理其它臟器損傷和建立通暢的引流,治療,手術(shù)方法:1. 暫時(shí)控制出血,盡快查明傷情: 阻斷肝十二指腸韌帶2. 肝單純縫合：適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者3. 肝動(dòng)脈結(jié)

17、扎：適用于裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血4. 肝葉或肝段切除：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者5. 紗布?jí)K填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無(wú)條件進(jìn)行大手術(shù)者6. 肝損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈的處理: 必要時(shí)行全肝血流阻斷后縫補(bǔ)靜脈破裂口.,,三. 胃和十二指腸損傷胃損傷臨床特點(diǎn)1.損傷未波及胃壁全層，可無(wú)明顯癥狀2.損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征3.肝濁音界消失，膈下游

18、離氣體4.胃管引流出血性物,治療,胃損傷手術(shù)治療1.手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查2.邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合3.邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合4.廣泛損傷者：胃部分切除,,十二指腸損傷臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索1. 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射2. 右上腹及右腰固定壓痛3. 腹部體征輕微而全身情

19、況不斷惡化4. 有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn),,5. 血清淀粉酶升高 6. 腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展 7. 胃管注入水溶性碘劑可見外溢 8. CT示腹膜后及右腎前間隙有氣泡 9. 直腸指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)感,手術(shù)方式：1.單純修補(bǔ)術(shù)； 2.帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)； 3.十二指腸空腸R-Y吻合術(shù)； 4.十二指腸憩室化手術(shù) 5.漿膜切開血腫清除術(shù)；

20、 6.胰十二指腸切除術(shù)； 7. 95%十二指腸切除術(shù)。,,四. 胰腺損傷特征：B超、CT、淀粉酶測(cè)定處理：手術(shù)目的是止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌、處理合并傷及充分引流。,,五.小腸損傷特征：腹痛、腹脹、氣腹，明顯腹膜炎。處理：手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。部分需行小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)者。,,

21、六.結(jié)腸損傷特征：腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。治療：由于結(jié)腸壁薄、血供差、含菌量大，故治療不同于小腸。大部分病人 先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待3-4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。,七.直腸損傷特征：返折之上同結(jié)腸。返折之下則引起嚴(yán)重的直腸周圍間隙感染，無(wú)腹膜炎。腹膜外直腸損傷臨床表現(xiàn)：1.血液從肛門排出；2.開放傷口有糞便溢出；3.尿液中有糞便殘?jiān)?4.尿液從肛門排出。處理：原則是早期徹底清創(chuàng)，修補(bǔ)直腸破損，行轉(zhuǎn)流

22、性結(jié)腸造瘺和直腸周引流。,,八.腹膜后血腫特征：內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹。B超、CT協(xié)診處理：積極防治休克和感染。血腫擴(kuò)展 手術(shù)有時(shí)需切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)。出血無(wú)法控制，可用紗條填塞，術(shù)后4-7日內(nèi)逐漸取出。,重點(diǎn)：1、腹部損傷的臨床表現(xiàn)。2、實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷臨床表現(xiàn)的區(qū)別。 3、腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)。4、非手術(shù)治療的適應(yīng)癥和主要措施。5、腹部損傷的手術(shù)治療的適應(yīng)癥。6、肝脾損傷的