護(hù)理文書

1、1第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的書寫一、體溫單一、體溫單體溫單用于記錄病人的體溫、，脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重、藥物過敏等。病人住院期間，體溫單排列愛病案首頁，以便醫(yī)護(hù)人員查閱（表171）（一）眉欄填寫1.用藍(lán)墨水鋼筆填寫病人姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項(xiàng)目2.填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天中遇到新的年度或月份開始，

2、則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。3、“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院。4、用藍(lán)墨水鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，連續(xù)填寫7天。若在7天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫。（二）4042C之間填寫用紅墨水鋼筆縱行在4042C之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡、外出等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均應(yīng)按24h制寫出相應(yīng)時(shí)間，如“轉(zhuǎn)入于二十點(diǎn)三十分”。轉(zhuǎn)

3、入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填寫。（三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（1）體溫符號：口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“X”，肛溫為藍(lán)“○”，（2）每小格為0.1C，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單3542C之間，相鄰的溫度用藍(lán)線相連。（3）體溫不升，于35C線處用藍(lán)筆畫一藍(lán)“●”，并與相鄰溫度相連，在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格。（4）物理降溫半小時(shí)后測量的體溫以紅“○”表示，劃再物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得

4、的溫度仍與降溫前溫度相連。（5）擅自外出或拒絕測體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。自外出之日起，每天在“15:00”的時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出”。（6）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”（verified，核實(shí)）。（7）需每兩小時(shí)測體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上。2.脈搏曲線的繪制（1）脈搏符號：以紅“●”表示，每小格為2次分鐘，相鄰脈搏以紅線

5、相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”，表示為“☉”。（3）脈搏短絀時(shí)，心率以紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。3.呼吸曲線的繪制或表示方法呼吸符號：以藍(lán)“●”表示，每小格為1次分鐘，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連或用藍(lán)筆在體溫單呼吸相應(yīng)欄目內(nèi)填寫病人3測BP.R.R.神志.瞳孔q2h留置導(dǎo)尿20%甘露醇125mlivq8h速尿40mgivq8h瑞普欣1.0q8h5%Gluc

6、ose250mlivgttEACA10.0qd董兵譚敏王容10%KCl5ml2.118：00林喜朱云王容20%甘露醇125mlivq6h2.209:000.9%NS100mlivgttPenicillin480萬ubid林喜陳雙譚敏富洛克250mlivgttqd表173臨時(shí)醫(yī)囑單姓名屈文景科室神經(jīng)內(nèi)科病室八床號21住院號123456日期時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生簽名轉(zhuǎn)抄護(hù)士執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者核對者備注2.1急查血常規(guī)、生化14:00朱云自主神經(jīng)功能檢