心衰治療現(xiàn)狀

1、,,慢性充血性心力衰竭治療現(xiàn)狀北京朝陽醫(yī)院心臟中心楊新春,,,,,,,,流行病學(xué),美國每年 40萬 - 70萬新病人 25萬人死于心衰 100萬例次住院 直接醫(yī)療費(fèi)用 100 - 380億美元,,,,,,,慢性心力衰竭日益成為重要的 公共衛(wèi)生學(xué)問題 發(fā)病率隨年齡增加而增長 發(fā)病率 (美國，男性) 50－59歲 8/1000 80－89歲 66/1000,,流行病學(xué),,,,,,冠心病 65.85％

2、。 30.84％ 有心肌梗塞史。 高血壓 36.03％ 擴(kuò)張型心肌病 11.97％。,,流行病學(xué),流行病學(xué)：心衰患病率與年齡,,,,,,,心力衰竭的概念,1. 液體潴留 利尿劑、洋地 黃治療 2. 泵功能障礙 外周動(dòng)靜脈 收縮 正性肌力藥和血管 擴(kuò)張劑治療,,,,,,,,,心力衰竭的概念,3. 神經(jīng)激素異常 交感神經(jīng)系統(tǒng) β受體阻滯劑、α、β受體阻滯劑

3、（卡維地洛） 腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑,,,,,,,,,,,,,心室功能的決定因素,,,每搏輸出量,前負(fù)荷,收縮性,,,心輸出量,心率,,,后負(fù)荷,,,,臨床演變的各階段,正常,,無癥狀性左心室功能不全,,代償性充血性心力衰竭,,失代償性充血性心力衰竭,,,無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能,無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力

4、異常左室功能,無癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能,有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能,頑固性充血性心力衰竭,治療未能控制癥狀,Chronic Congestive Heart Failure,,,,,,“,,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑）其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,,

5、,,交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活的不良作用,1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血漿去甲腎上腺素水平較高者， 遠(yuǎn)期病死率更高。,,,,,心力衰竭的預(yù)后（社區(qū)資料）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40,50,60,70,80,90,100,0,1,

6、3,6,12,24,,,,,,,,,Hillingdon (n = 220)（2019）,,,Framingham Men (n = 331)（1993）,,,Framingham Women (n = 321),,月,生存率,,%,,,Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率診斷后 男性 女性2年 37％ 33

7、％6年 82％ 67％,,,,,,,,心力衰竭病人的年病死率 NYHA II-III NYHA IV 10-25% 40-50%,,,,,,,生存率病殘率運(yùn)動(dòng)能力生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展癥狀,治療的目的,,,,,,,,,,治療：糾正加重心衰的因素,藥物,,,,心力衰竭的藥物治療,

8、利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,,,,,皮質(zhì),髓質(zhì),,,噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段 Cl-Na 主動(dòng)交換,潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管 Na的重吸收,襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換,髓襻,集合管,利尿劑的作用,,利尿劑的作

9、用 (1),控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。 應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有 癥狀的心力衰竭患者。 多與一種ACEI或β阻滯劑合用。,,,,,利尿劑的注意事項(xiàng) (2),旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸 靜脈壓力，水腫)。 如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥， 應(yīng)減慢利尿速度。 確定利尿劑劑量和療效的最好方法 是每天測量體重。,,,,,利尿劑的注意事項(xiàng)(3),可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性 產(chǎn)生影響。

10、 劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEI的 療效，增加β阻滯劑的危險(xiǎn)。 過量可致體液不足，增加ACEI與血管擴(kuò) 張劑治療中低血壓的危險(xiǎn)，及 ACEI 和 ARB 治療中腎功能不全的危險(xiǎn)。,,,,增加利尿劑的效果(4),利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對(duì)策 靜脈給藥。 聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑 ( 如速 尿或 metolazone )。 短期使用增加腎血流量的藥物(如多 巴胺、多巴

11、酚丁胺 )。 停用非甾體類抗炎藥。,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,地高辛血流動(dòng)力學(xué)作用,心輸出量左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力運(yùn)動(dòng)耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,K+

12、,K+,Na+,Na+,,,Na+,Ca++,,Ca++,Na-K ATP酶,Na-Ca 交換,肌絲,,,地高辛,收縮性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用,血漿去甲腎上腺素 周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性 RAAS 活性 迷走神經(jīng)張力促使動(dòng)脈減壓反射正?；?,,,,,,,,,,,,心衰加重者的％,p = 0.001,地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF

13、< 35%NYHA II-III (地高辛+利尿劑+ACEI)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和LVEF亦顯著減少.,地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用,RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1,,,安慰劑 n=93撤除地高辛,地高辛 n=85,30,10,0,20,100,80,20,0,40,60,天,,,,,,安慰劑n=3403,地高辛n=3397,48,0,12,24,36,總病死率,%,DIGN Engl J Med 2

14、019;336:525,月,p = 0.8,,,地高辛長期作用,生存率與安慰劑相仿減少住院次數(shù)增加嚴(yán)重心律失常增加心肌梗死,,,,,,洋地黃(1),推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰竭者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI 和β阻滯劑合用。也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人(β阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率更佳)。,,,,洋地黃(2),根據(jù)血清濃度來決定地高辛劑量，其合理性尚未被證實(shí)。地高辛能為多數(shù)心衰病人所耐受。長期使

15、用目前常用的治療劑量是否會(huì)對(duì)患者有不利的心血管作用，仍不清楚。,,,,,,地高辛的禁忌證,絕對(duì)禁忌證- 地高辛中毒相對(duì)禁忌證- 高度房室傳導(dǎo)阻滯（未安起博器）- 心動(dòng)過緩或病竇綜合征（未安起博器）- PVC 和 VT- 顯著的低血鉀- W-P-W 綜合征伴房顫,,,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、AR

16、B、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,擬交感胺兒茶酚胺ß-激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng) Enoximone,米力農(nóng)Piroximone,非洋地黃類正性肌力藥物,,,,,,,,,,,,,,ß-受體激動(dòng)劑的分類,ß 1 激動(dòng)劑增加心肌收縮力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazo

17、lol,混合,多巴胺,,,多巴胺與多巴酚丁胺的作用,,,受體,,收縮性,心率,動(dòng)脈血壓.,腎血灌注,心律失常,多巴胺 (µg / Kg / min),多巴酚丁胺,< 2,DA1 / DA2,±,±,±,++,-,2 - 5,ß1,++,+,+,+,±,> 5,ß1 + a,++,++,++,±,++,ß1,++,±,++,+,

18、±,,,,,,,,,,,,,,非洋地黃類正性肌力藥物的評(píng)價(jià),可能增加病死率小劑量較安全僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療,,,,,,非洋地黃類正性肌力藥物,由于缺乏療效方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān)心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物。長期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死亡的危險(xiǎn)。有些病人休息時(shí)心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時(shí)長期靜脈給藥是值得的。,,,,心力衰

19、竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,,靜脈擴(kuò)張作用,動(dòng)靜脈均擴(kuò)張 鈣拮抗劑 a-阻滯劑ACEIARB 鉀通道激活劑硝普鈉,靜脈為主硝酸酯嗎導(dǎo)敏,動(dòng)脈為主敏樂定肼苯達(dá)嗪,血管擴(kuò)張劑的分類,,動(dòng)脈擴(kuò)張作用,,,1- 擴(kuò)張靜脈

20、 前負(fù)荷2- 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 心肌灌注3- 擴(kuò)張動(dòng)脈 后負(fù)荷4- 其它,,肺充血心室大小室壁張力MVO2,硝酸酯的血流動(dòng)力學(xué)作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20 mg / 8h,4周,運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 秒,5 -單硝酸異山梨酯,Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756,硝酸酯對(duì)心功能的影響,治療前,首劑,

21、,,,,,267,384,392,**,**,n=24,,,,0.6,病死率,0,,,,安慰劑 (n=273)哌唑嗪 (n=183)肼苯達(dá)嗪+ 5單硝 (n=186),月,0.7,0.5,0.3,0.4,0.2,0.1,VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547,硝酸酯對(duì)生存率的影響,0,6,12,18,24,30,36,42,,,,,,,,“ 長期給藥過程中藥物作用減小",硝酸酯的耐受性,,,硝

22、酸酯的禁忌證,對(duì)硝酸酯有過敏史低血壓( < 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈壓減低 妊娠早期,,慎用:,縮窄性心包炎顱內(nèi)高壓肥厚型心肌病,,,硝酸酯的臨床應(yīng)用,肺充血呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水腫: NTG s.l. 或 i.v.,,,,,,硝酸酯和肼苯達(dá)嗪對(duì)慢性心衰的治療指征（1）,幾乎沒有什么證據(jù)支持在心力衰竭的治療中單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯或肼苯達(dá)嗪。,,對(duì)不能耐受A

23、CEI者，特別是服用ACEI后產(chǎn)生低血壓或腎功能不全者，這兩種血管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用是合適的(但還缺少資料證實(shí))。,,硝酸酯和肼苯達(dá)嗪對(duì)慢性心衰的治療指征（2）,對(duì)既往未曾用過ACEI者的心力衰竭患者，不應(yīng)聯(lián)合使用肼苯達(dá)嗪和二硝酸異山梨酯(消心痛)。對(duì)能夠耐受ACEI者，也不應(yīng)代之以肼苯達(dá)嗪與消心痛的聯(lián)合。,,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激

24、素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,血管收縮,血管擴(kuò)張,Kininogen,Kallikrein,滅活片段,血管緊張素原,血管緊張素 I,腎素,,,,,,Kininase II,,,,,抑制劑,,,,,,醛固酮,交感神經(jīng),血管加壓素,前列腺素,tPA,,,,,,血管緊張素 II,,,,緩激肽,ACEI的作用機(jī)理,,A.C.E.,,,ACEI血流動(dòng)力學(xué)作用,擴(kuò)張動(dòng)脈

25、和靜脈- PCWP 和 LVEDP-外周血管阻力和血壓-心輸出量和運(yùn)動(dòng)能力不改變心率/心肌收縮力MVO2腎、冠脈和腦血流鈉利尿,,,,,,,,,,,,,ACEI對(duì)心衰治療的益處,抑制心梗后的左室重構(gòu) 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率- 住院率- 改善生活質(zhì)量 與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素 的激活作用或反射性心動(dòng)過速。 無耐受性,,,,,

26、,,,,75,95,,,,,,,,不需增加其它治療者的百分?jǐn)?shù)(%),Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557,ACEI改善癥狀（心功能）的作用,繼續(xù) Quinapril治療n=114,停止 Quinapril，改用安慰劑n=110,p<0.001,100,90,85,80,周,NYHA II-III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16,,,,,,,,,

27、,,,,,,安慰劑,依那普利,12,11,10,9,8,7,6,5,死亡概率,月,0.1,0.8,0,0.2,0.3,0.7,0.4,0.5,0.6,p< 0.001,p< 0.002,,CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429,ACEI 對(duì)生存率的影響,4,3,2,1,0,,,50,40,30,20,10,0,,月,0,6,12,p = 0.30,24,18,30,36,42,48,依那普

28、利n=2111,安慰劑n=2117,,,SOLVD (預(yù)防)N Engl J Med 1992;327:685,%病死率,ACEI 對(duì)生存率的影響,n = 4228無心衰癥狀EF < 35,,,,,,月,0,6,12,p = 0.0036,%病死率,24,18,30,36,42,48,依那普利n=1285,安慰劑n=1284,SOLVD (治療)N Engl J M 1991;325:293,ACEI 對(duì)生存

29、率的影響,n = 2589CHF - NYHA II-III- EF < 35,,,病死率%,4,SAVEN Engl J Med 1992;327:669,年,,,30,20,10,0,1,2,3,安慰劑,卡托普利,0,n=1115,n=1116,p=0.019,² -19%,ACEI 對(duì)生存率的影響,n = 2231AMI 后 3 - 16 天EF < 4012.5 --- 150 mg /

30、day,心梗后無癥狀性左室功能不全,,ACEI應(yīng)用指征,所有因左心室收縮功能不全 ( LVEF ＜35-40% )而導(dǎo)致心力衰竭者均應(yīng)服用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEF低而無心力衰竭癥狀者使用ACE-I也能減少心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)。,,,,ACEI應(yīng)用指征,,,,適用于慢性心衰的長期治療一般不用于急性心衰時(shí)使病情穩(wěn)定的治療(如收治于ICU中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人)雖然臨床試驗(yàn)提示所有的ACEI可

31、能都對(duì)心力衰竭有好處，但建議使用那些經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)考核的ACEI及其目標(biāo)劑量。,,,應(yīng)用ACEI注意事項(xiàng),,,,,副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常 不影響 ACEI 的長期使用。治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。即使治療后癥狀無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險(xiǎn)可減小。,,ACEI：禁用或慎用,,,,,曾有致命性不良反應(yīng) 血管性水腫 無尿性腎衰妊娠低血壓 (SBP＜80mmHg)血肌酐水平明顯升高 (＞3mg/d

32、L)雙測腎動(dòng)脈狹窄高血鉀（＞5.5mmol/L）,,,,,,,,,ACEI的不良反應(yīng),與其作用機(jī)理有關(guān)- 低血壓- 高血鉀- 血管神經(jīng)性水腫與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)- 皮疹- 中性粒細(xì)胞減少 白細(xì)胞減少- 腸胃不適,- 干咳- 腎功能不全,- 味覺障礙- 蛋白尿,,,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（A

33、CEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,,血管緊張素 II 的作用,腎素,血管緊張素原,血管緊張素 I血管緊張素 II,,,ACE,,,,,其它途徑,血管收縮,增生作用,血管擴(kuò)張,抗增生作用,AT1,AT2,,AT1 受體拮抗劑,,,,,,,,,,受體,,AT1 受體阻滯劑,LosartanValsartanIrbersartantelmisartan,,,,,競爭性

34、、選擇性地阻斷AT1受體,,血管緊張素受體拮抗劑(ARB),對(duì)不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB。同ACEI一樣，ARB也能產(chǎn)生低血壓、腎功能惡化和高血鉀。,,,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,,,,醛固酮,

35、Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出,膠原堆積纖維化 - 心肌 - 血管,,,,,,,,,螺旋內(nèi)酯,水腫,心律失常,,,,,醛固酮受體的競爭性拮抗劑（心肌、動(dòng)脈壁、腎臟）,醛固酮抑制劑,,,? 高血鉀? 重度腎功能不全 ? 代謝性酸中毒,醛固酮抑制劑禁忌證,,醛固酮拮劑,螺內(nèi)酯可能降低 IV 級(jí)心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考慮使用此藥。,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀

36、、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,心血管腎上腺素能受體,腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、 血管、支氣管和胃腸道平滑肌 張力。 α腎上腺素能受體 α1和α2β腎上腺素能受體 β1和β2,心血管腎上腺素能受體,刺激血管平滑肌α1受體→血管收縮。 刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體→抑制藍(lán)斑

37、 反射弧→外周血管擴(kuò)張。 刺激β1 受體→心率增快, 心肌收縮 力增強(qiáng)。 刺激β2 受體→血管擴(kuò)張, 支氣管、 子宮和胃腸道平滑肌松弛，腎素釋放。,,,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活的不良作用,1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血漿去甲腎上腺素水平較高者， 遠(yuǎn)期病死率更高。,? CNS 交感傳出沖動(dòng)增加,? 心臟交感活性,? 腎臟＋血管交感活性,b1受體,b2

38、受體,a1受體,心肌肥厚 +死亡,擴(kuò)張, 缺血 + 心律失常,血管收縮鈉潴留,,,,,,,,,,,ß-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用,ß1 受體的密度 抑制兒茶酚胺的心臟毒性 神經(jīng)激素的活性 心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用,,,,,,,,,,,,,用于心衰治療的β阻滯劑的不同特點(diǎn),*抗氧化作用, 抗內(nèi)皮素作用，抗增生作用,,b1阻滯 b2阻滯

39、 a1阻滯 ISA 其它作用*,卡維地洛++++++ +++- +++美多心安+++ ----比索洛爾+++ ----Bucindolol++++++ -?-,ß-受體阻滯劑的分類,選擇性阻斷β1受體： 美多心安 比索洛爾

40、 非選擇性阻斷β1和β2受體 普萘洛爾 bucindolol 阻斷β1和β2受體和α1受體 卡維地洛,,,,,,,,,,交感神經(jīng)活性,b1受體,b2受體,a1受體,心臟毒性,,,,,,,,,,,,,,,,美多心安,普萘洛爾,卡維地羅,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,室壁厚度 (cm),,,,1.1,1.2,1.3,1.4,卡維地洛對(duì)左室重構(gòu)的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,左室質(zhì)量 (g),,,,,,,100,150,200,250,300,350,400,,,,,,,,,,,,,,,,,,,左室射血分?jǐn)?shù) (%),,,0,,,5,10,15,20,25,30,35,,,1.5,治療前,治療前,治療前,治療 4 個(gè)月后,治療 4 個(gè)月后,*,*,**,Lowes et

42、al (2019),卡維地洛,安慰劑,**,與治療前比p=0.0001,,,,,,,治療 4 個(gè)月后,? 阻滯劑對(duì)癥狀的作用（癥狀中至重度）,,PRECISE卡維地洛 改善↑ 中性 MOCHA卡維地洛 改善↑ 中性 WoodleyBucindolol 改善↑ 中性 Fisher美多心安 改善

43、 ↑ 中性 Metra卡維地洛 改善↑ 次極量↑ Olsen卡維地洛 改善↑ 中性 Krum卡維地洛 改善↑ 次極量↑ MDC美多心安 改善 ↑ 極量↑ CIBIS比索洛爾 改善↑ - Cohn 卡維地洛 改善↑ 中性,研究

44、 藥物 癥狀/ 自我感覺 LVEF 運(yùn)動(dòng)耐量,,,,,,,,,,,,,,,,? 阻滯劑對(duì)癥狀的作用（癥狀輕度）,,試驗(yàn)名稱 藥物 癥狀/自我感覺 LVEF運(yùn)動(dòng)耐量 ANZ 卡維地洛 中性 ↑ 中性 Colucci 卡維地洛 改善 ↑

45、 中性 RESOLVD 美多心安 - ↑ 中性,,,,,,,ß 阻滯劑治療心衰臨床試驗(yàn)對(duì)臨床癥狀和心功能的作用,卡維地洛，美多心安，比索洛爾，bucindolol。安慰劑對(duì)照。常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用β阻滯劑,對(duì)患者癥狀和臨床狀況產(chǎn)生有益的長期作用,左室射血分?jǐn)?shù)提高。中重度癥狀的心衰病人治療后臨床癥狀、NYHA分級(jí)均有顯著改善，運(yùn)動(dòng)耐量改善不顯著。輕度癥

46、狀的心衰病人治療后癥狀加重者減少,,,,,,,,,,,MDC 美多心安 383 12－18月 死亡或心臟移植的需要減少34％,,,,試驗(yàn)名稱 藥 物 病例數(shù) 時(shí)間 結(jié)果,,,,,CIBIS II 比索洛爾 2647 16月 死亡減少34％,心衰住院減少32％，

47、 試驗(yàn)提前終止。,,,,RESOLVD 美多心安 426 24周 死亡減少54％,對(duì)住院需求無影響,,,,CIBIS I 比索洛爾 641 23月 死亡減少20％,心衰住院減少34％

48、,,,,,,,,MERIT-HF 美多心安 3991 6－20月 死亡減少35％, 試驗(yàn)提前終止。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ß 阻滯劑治療心衰臨床試驗(yàn)對(duì)病死率和住院需求的作用：美多心安和比索洛爾,,,,,,住院原因,,,住院病人,,,安慰劑,?阻滯劑,,,,相對(duì)危險(xiǎn)減少,,,,,,MDC,,,,與心衰有關(guān)的住院,,,,,,37%,,,,28%,,,,24%,,,,CIBIS I,,

49、,與心衰有關(guān)的住院,,,,28%,,,19%,,,32%,,,ANZ,,,所有原因住院,,,58%,,,48%,,,23%,,,,US Carvedilol,,,所有原因住院,,,因心衰住院,,27%,,,9,%,,19%,,,6,%,,29%,,,38,%,,,CIBIS II,,,所有原因住院,,因心衰住院,,39,%,,18,%,,33,%,,12,%,,20,%,,36,%,,,,,,,,MERIT,?,?,?,?,?-阻滯劑對(duì)

50、慢性心衰病人住院需求的影響,試驗(yàn)名稱,β阻滯劑對(duì)病死率的影響,,事件數(shù),優(yōu)勢比和95 ％可信限,試驗(yàn)名稱,病例數(shù),β阻滯劑%,安慰劑%,MDC,383,11.9,11.1,CIBIS,641,16.6,20.9,ANZ,415,9.7,12.5,Carvedilol US,1094,2.4,7.1,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,,,,,,CIBIS II,2639,11.8,17.2,RESOLVD,769,3.7

51、,8.1,,,,,,,,,MERIT-HF,3991,7.2,11.0,,,,Β阻滯劑更好,安慰劑更好,,,,,,,,美國卡維地洛 366 7月 心衰臨床進(jìn)展減少48％，心衰研究組 總死亡減少77％,,,,試驗(yàn)名稱 病例數(shù) 時(shí)間

52、 結(jié)果,,,,,PRECISE 278 6.5－8月 死亡或住院減少39％, 心血管原因住院減少46％，,,,,,,,,美澳大利亞/新 415 19月 心衰臨床進(jìn)展減少26％，西蘭試驗(yàn)

53、 住院需求減少23％。,,,,,,,,MOCHA 345 6.5－8月 死亡或住院減少49％,總死亡減少73％,,,,,,,,,,,,,,,,,,ß 阻滯劑治療心衰臨床試驗(yàn)對(duì)病死率和心衰進(jìn)展、住院需求的作用：卡維地洛,,對(duì)重度心衰(NYHA VI)患者病死率的作用,,事件數(shù),優(yōu)勢比和95%可信限,病人組,病例數(shù),β阻滯劑%,安慰劑

54、%,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,所有病人,(OR = 0.66, 95% CI 0.61–0.71, 2p=0.0005),,6312,8.5,12.8,,β阻滯劑更好,安慰劑 更好,NYHA IV 病人,(OR = 0.71, 95% CI 0.53–0.96, 2p=0.03),655,17.5,21.3,,,,,,,,各種β阻滯劑對(duì)慢性心衰病死率作用的差別（Meta 分析）,,1,5,2,10,0.1,

55、0.2,0.5,,,,,,,,,,,,,,,,比索洛爾,卡維地洛,Bucindolol,美多心安l,合計(jì),,Β阻滯劑更好,安慰劑更好,,Cleland et al (2019),,各種β阻滯劑的差別（直接比較的臨床研究）,,GilbertM / C 無差別 無差別 - Non- (2019) (21 / 23)

56、 contemporaneousMetraM / C C 更好 無差別 - Lower HR(2019)(60 / 60) with C Di LenardaM / C C 更好 無差別 -

57、 ?Selection (2019)(16 / 14) bias KukinM / C 無差別 無差別 無差別 Hard to disprove(2019) (30 v/37) null hypothesis,作者 藥物

58、 結(jié)果 研究的局限性,,,左室功能,運(yùn)動(dòng)耐量,氧化應(yīng)激,M＝美多心安l; C=卡維地洛l;,,β阻滯劑的應(yīng)用指征,所有由左心室收縮功能不全（LVEF ＜35 － 40%）所致的、病情穩(wěn)定的 NYHA II級(jí)或III級(jí)心力衰竭病人均應(yīng)服用一種β阻滯劑，除非存在禁忌證或?qū)Υ祟愃幬锊荒苣褪?。β阻滯劑適用于慢性心衰的長期治療。通常與利尿劑和 ACEI 合用。,,,β阻滯劑的應(yīng)用指征,有關(guān)β阻滯劑

59、對(duì)病情不穩(wěn)定的心衰或NYHA IV 級(jí)病人的療效，有待更多資料的積累。不用于急性心衰治療(如收于ICU中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人)。,,,β阻滯劑:使用注意,副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常不影響β阻滯劑的長期使用。可在治療2-3月后才有癥狀的改善。即使患者的癥狀在治療后無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險(xiǎn)可減小。,,,,,,ß-阻滯劑的禁忌證,低血壓: SBP < 100 mmHg心動(dòng)過緩: HR < 5

60、0 次/分臨床病情不穩(wěn)定慢支，支氣管哮喘重度慢性腎衰,,,,,,,起始劑量和維持劑量,卡維地洛的劑量調(diào)整,相隔至少 2–4 周,,,,,,,,,25 mg bid,12.5 mg bid,6.25 mg bid,3.125 mg bid,? 阻滯劑作用的時(shí)間過程,0,,,,,,,,,,臨床得益,臨床惡化,1–2,3–4,5–6,7–8,9–10,11–12,月,,心力衰竭的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高

61、辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑）其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,,,,,,,,,鈣拮抗劑的可能作用,抗缺血周圍血管擴(kuò)張 心肌收縮力,,,,,,,鈣拮抗劑在慢性心衰治療中的應(yīng)用,禁用地爾硫桌不推薦維拉帕米和硝苯地平血管選擇性鈣拮抗劑 (氨氯地平、尼索地平)對(duì)伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能對(duì)非缺血性心衰有益,,,,,,鈣拮

62、抗劑,由于缺乏支持其療效的證據(jù)，鈣拮抗劑不推薦用于心力衰竭的治療。一些新的鈣拮抗劑的長期治療并未在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中被證實(shí)能改善心衰癥狀或延長壽命。出于安全性的考慮，大多數(shù)鈣拮抗劑在心衰患者應(yīng)避免使用，即使是用于治療這些病人的心絞痛或高血壓。,,,,鈣拮抗劑,僅氨氯地平和非洛地平有長期應(yīng)用的臨床試驗(yàn)的安全性資料。證據(jù)表明，氨氯地平對(duì)患者生存無不利影響。有關(guān)氨氯地平對(duì)非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需作進(jìn)一步研究才能

63、用于心衰病人的臨床治療。,,,,用于治療心力衰竭的藥物,,,利尿劑,,,改善癥狀,降低病死率,預(yù)防充血性心衰,是,?,?,血管擴(kuò)張劑,是,?,?,地高辛,是,=,很小,正性肌力藥,是,病死率,?,β阻滯劑,是,是,是,ACEI,是,是,是,,,,,,,,,,,神經(jīng)激素控制,否,是,否,否,是,是,,,,治療,,正常,,無癥狀性LV EF <40%,,癥狀性心衰NYHA II,,正性肌力藥物特殊治療心臟移植,,,癥狀性心衰